Psychopharmakotherapie der Depression – was kommt nach dem SSRI?

Vor allem Patienten mit einer moderaten oder schweren Depression bedürfen einer pharmakologischen Intervention. Die Erfahrungen zeigen, dass Antidepressiva ihren festen Stellenwert im Behandlungsregime der Erkrankung haben. Als Mittel der Wahl werden dann in erster Linie Selektive Serotonin- Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) eingesetzt. Doch was ist, wenn diese nicht greifen?

Die Behandlung einer Depression ist nach wie vor eine Herausforderung. Nach Einstufung der Erkrankung und einer Psychoedukation steht die Entscheidung zwischen Psychotherapie, medikamentöser Einstellung oder beiden an. Kann man bei einer leichten Depression in der Regel mit der Psychotherapie beginnen, ist hingegen bei schweren oder chronischen Depressionen eine Kombination beider Therapieregime anzuraten. Doch was ist, wenn die Symptome durch Gabe eines Antidepressivums nicht gelindert werden können? Grundsätzlich sollte die Behandlung angepasst bzw. ergänzt werden, wenn nach drei bis vier Wochen keine Besserung eingetreten ist. Bis zu 70% aller Pa­tien­ten sind auch nach einer achtwöchigen medikamentösen Behandlung noch nicht in Remission. Knapp die Hälfte auch dann noch nicht, wenn der erste Therapieversuch verlängert wird. Erste Veränderungen sollten bereits innerhalb der ersten 14 Tage festgestellt werden. Ist dies nicht der Fall, sollte über eine Modifikation der Therapie nachgedacht werden.

Antidepressiva wirken – je nach Präparat – stimmungsverbessernd, angstlösend, beruhigend, antriebssteigernd oder auch antriebsdämpfend. Ihre Wirkung beruht darauf, dass sie den Mangel der Neurotransmitter Serotonin und/oder Noradrenalin wieder ausgleichen. Als Mittel der Wahl gelten Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI). Daneben gibt es noch selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI), duale selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI), Serotonin-Antagonist-und-Wiederaufnahme-Hemmer (SARI), noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA), Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) sowie tri- und tetrazyklische Antidepressiva (Tab. 1).

Wenn die Akuttherapie nicht erfolgreich ist

Das allgemeine Vorgehen sieht nach der Akuttherapie einen Übergang in die Erhaltungstherapie für mehrere Monate vor. Bei entsprechender Indikation kann anschliessend eine Rezidivprophylaxe für mehrere Jahre durchgeführt werden. Doch was kann man tun, wenn die Akuttherapie nicht die gewünschten Ergebnisse erzielt? Bei Non-Response auf die antidepressive Monotherapie trotz adäquater Dauer und Dosis kann zwischen verschiedenen Strategien zur Weiterbehandlung gewählt werden:

• Absetzen
• therapeutisches Drug Monitoring
• Dosiserhöhung (nicht bei SSRI)
• Kombination spezifischer Antidepressiva
• Augmentation mit Lithium oder einem Antipsychotikum der zweiten Generation
• Wechsel auf ein anderes Antidepressivum.

Welches Vorgehen das richtige ist, muss individuell entschieden werden. Grundsätzlich kann ein Nichtansprechen auch auf eine geringe pharmakotherapeutische Behandelbarkeit hinweisen. Daher sollte vor allem bei leichten Formen das Beenden der Pharmakotherapie durchaus in Erwägung gezogen werden. Eine Weiterbehandlung würde dann über supportive Gespräche, Tagesstrukturierung, gezielte Planung positiver Erlebnisse, angeleitete Selbsthilfe, Sport, Wachtherapie oder spezifische Psychotherapie erfolgen. Ein Wechsel des Antidepressivums ist ebenfalls nicht Mittel der ersten Wahl, da bisher keine Überlegenheit gegenüber dem Fortführen beobachtet werden konnte.

Therapiealgorithmus verspricht bessere Ergebnisse

Für den Erfolg der Pharmakotherapie ist das Vorgehen nach einem antidepressiven Stufenplan von grosser Bedeutung, wie mehrere Studien nachgewiesen haben. Das Vorgehen nach einem klaren Konzept, eine angemessene Dauer der Behandlungsstufen sowie die systematische Evaluation der Wirksamkeit jeweils am Stufenende stellen die zentralen Elemente eines solchen Therapiealgorithmus dar (Abb. 1).

Weiterführende Literatur:

• www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201803/141h/index.php (letzter Zugriff am 28.07.2020)
• www.therapie.de/psyche/info/index/therapie/psychopharmaka/antidepressiva/ (letzter Zugriff am 28.07.2020)
• www.neurologen-und-psychiater-im-netz.org/psychiatrie-psychosomatik-psychotherapie/therapie/pharmakotherapie/antidepressiva/ (letzter Zugriff am 28.07.2020)
• www.psychiatrie.de/psychopharmaka/antidepressiva.html (letzter Zugriff am 28.07.2020)

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2020; 18(5): 22–24

Autoren

• Leoni Burggraf 

Publikation

• INFO NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE