Am Update Refresher Allgemeine Innere Medizin informierte Dr. med. Michael Andor, Zentrum für Wirbelsäulenmedizin PRODORSO, Zürich, über die aktuelle Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA). Die Behandlung der RA hat sich dank neuer Wirkstoffe in den letzten Jahren deutlich verändert. Für die Patienten bedeuten die neuen Behandlungsoptionen weniger Beschwerden, höhere Lebensqualität und auch eine verbesserte Prognose. Allerdings sind Nebenwirkungen und Kosten der modernen Präparate nicht unbedeutend.
Der Therapieeinstieg erfolgt bei RA (fast) immer mit Methotrexat, Alternativen sind Leflunomid und Sulfasalazin. Patienten unter Methotrexat-Behandlung müssen regelmässig zu Blutkontrollen kommen. Nebenwirkungen können auch auftreten, wenn das Medikament bereits jahrelang ohne Probleme eingenommen wurde. Die unterschiedlichen Biologika haben verschiedene Angriffspunkte. Wenn eines nicht (genügend) wirkt, lohnt es sich, auf ein anderes zu wechseln.
Auf die Gabe von TNF-Hemmern sprechen die Patienten in der Regel sehr schnell an, was sich auch in einer schnellen Reduktion der humoralen Entzündungsaktivität zeigt. Der gelenkszerstörende Prozess wird stark gebremst. Allerdings müssen TNF-Hemmer mit Vorsicht angewendet werden, da sie das Risiko für Infektionen erhöhen. Aus diesem Grund müssen die Patienten vor Therapiebeginn auf – möglicherweise auch inapparente – Infektionen abgeklärt werden: Infektanamnese, Tuberkulose-Screening, HIV- und Hepatitis-Screening, Behandlung von Hautläsionen, Impfungen gemäss Impfplan und Zahnsanierung.
Rituximab, Abatacept und Co.
Der Referent stellte die Eigenschaften von einigen der wichtigsten Wirkstoffe vor:
Rituximab (MabThera®): Der monoklonale Antikörper Rituximab zerstört selektiv CD20-positive B-Zellen. Auch bei Patienten, die klinisch nicht auf Rituximab reagieren, wird die radiologische Progression der RA signifikant gebremst. Der Wirkstoff wird einmal jährlich in einer Dosis von 1000 mg zweimal im Abstand von zwei Wochen infundiert (Kosten für zwei Infusionen ca. 10 000 Fr.). Nach sechs bis zwölf Monaten nimmt die Krankheitsaktivität wegen der B-Zell-Regeneration wieder zu, daher müssen die Infusionen wiederholt werden.
Abatacept (Orencia®): Abatacept ist ein Fusionsmolekül aus CTLA-4 und einem Immunglobulin und verhindert die T-Zell-Aktivierung. Die Applikation erfolgt mittels monatlicher Infusionen (500–1000 mg), die Wirkung tritt verzögert, meistens erst nach sechs Monaten ein. Durch die Kombination mit Methotrexat verbessert sich die Wirkung.
Tofacitinib (Xeljanz®): Bei Tofacitinib handelt es sich um ein sog. «small molecule», das im Gegensatz zu einem Protein nicht denaturiert wird. Tofacitinib ist ein reversibler, kompetitiver Inhibitor der Janus-Kinase (JAK), die Immun- und Entzündungsreaktionen triggert. Angewendet wird Tofacitinib als Tablette in einer Dosierung von 2× 5 mg/d, was für manche Patienten angenehmer ist als Infusionen. «Viele Patienten empfinden das tägliche Schlucken von Tabletten aber als mühsamer als eine monatliche oder noch seltenere Spritze», erwähnte der Referent.
Intensive Therapie, häufige Kontrollen
Das Ziel einer jeden Basistherapie bei RA ist es, eine frühe Remission resp. eine möglichst geringe Krankheitsaktivität zu erreichen. Die Devise heisst «Treat to target»: Der Behandlungserfolg wird nicht nur klinisch und durch das subjektive Empfinden des Patienten definiert, sondern auch mit exakten Scores gemessen, z.B. mit dem «Disease Activity Score 28» (DAS28). Lässt sich durch eine Therapie keine Remission erreichen, so wird die Behandlung spätestens nach drei Monaten angepasst – dabei muss auf die individuelle Situation des Patienten und auf das Risikoprofil (Kontraindikationen) Rücksicht genommen werden. Rascher Beginn der Behandlung, Intensität und Kontrollintervalle sind dabei wichtiger als die Wahl des Medikaments. «Im Prinzip spielt es keine Rolle, womit Sie behandeln, aber behandeln Sie schnell und gut», sagte Dr. Andor.
Während der Behandlung wird der Patient regelmässig kontrolliert und die Krankheitsaktivität wird mittels objektiver Parameter (Laborwerte, Ultraschall, Röntgen) und dem subjektiven Patientenempfinden beurteilt. Durch eine intensive Behandlung mit monatlichen Konsultationen und einer raschen Anpassung der Therapie lässt sich bei den meisten Patienten eine bessere Krankheitskontrolle erreichen.
Beim akuten Krankheitsschub können Steroide die Zeit überbrücken, bis die Biologika nach einigen Monaten wirken. Dr. Andor empfahl aber, als Hausarzt möglichst keine Steroide zu verschreiben, damit der Rheumatologe den Patienten noch im Zustand ohne Steroidbehandlung sehen und beurteilen kann.
Quelle: Update Refresher Allgemeine Innere Medizin, 5. November 2015, Zürich
HAUSARZT PRAXIS 2016; 11(1): 48–49
Autoren
- Dr. med. Eva Ebnöther
Publikation
- HAUSARZT PRAXIS
Comments are closed.