Klinische Psychologie im Kontext ­kardiovaskulärer Erkrankungen

Psychische Störungen treten im Rahmen von kardiovaskulären Erkrankungen häufig auf und können einen negativen Einfluss auf die somatische Prognose haben. In der Regel bestehen aber wirksame Ansätze, diese Beschwerden zu behandeln. Dafür sollten spezifische Empfehlungen berücksichtigt werden.

Herr M. ist 63 Jahre alt und wurde aufgrund eines Myokardinfarktes mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) behandelt. Eineinhalb Wochen später begann er ein ambulantes kardiovaskuläres Rehabilitationsprogramm. In der Rehabilitation soll eine optimale Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren vorgenommen werden, um die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Ereignisses zu reduzieren. Dies beinhaltet die Berücksichtigung potenzieller psychosozialer Wirkfaktoren. Daher spricht die Kardiologin bei der medizinischen Eintrittsuntersuchung auch das aktuelle psychische Befinden an und es wird ein standardisiertes Fragebogenscreening zu psychischen Beschwerden erhoben. Herr M. gab an, unter rezidivierender paroxysmaler Angst, Insomnie, ausgeprägten Sorgen und starker Niedergestimmtheit zu leiden. Das Fragebogenscreening bestätigte diese Symptome und zeigte eine im Vergleich zur Norm­popu­lation klinisch relevante Ausprägung auf. Basierend auf diesen Befunden stellte die Kardiologin dem Patienten die kardiopsychologische Sprechstunde vor und organisierte mit Einwilligung des Patienten ein dortiges Erstgespräch.

Der Hauptauftrag einer spezialisierten kardiopsychologischen Versorgung besteht darin, komorbide psychische Störungen bei Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu behandeln, um den Leidensdruck zu verringern und die gesundheitliche Prognose zu verbessern. Die meisten Behandlungen erfolgen im ambulanten Setting, wobei in spezialisierten Zentren auch entsprechende Konsiliar-, Liaisondienste sowie stationäre Angebote vorhanden sein können.

Psychische Beschwerden, wie sie Herr M. berichtet, sind häufig und treten im Rahmen von unterschiedlichen kardiovaskulären Erkrankungen auf (z.B. akutes oder chronisches Koronarsyndrom, Herz­­­­insuffizienz, rhythmogene Erkrankungen, angeborene Herzfehler). Fallbeispiele aus der Kardiopsychologie sind vielfältig und das Patientengut umfasst Kinder bis hin zu Personen im hohen Alter (Übersicht 1). Psychische Störungen, die in diesem Kontext häufig auftreten, sind die Panikstörung (F41.0), die Agoraphobie (F40.0X), depressive Episoden (F32.XX), Anpassungs­störungen (F43.2X), posttraumatische Belastungsstörungen (F43.1), die somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.30), sowie die somatische Belastungsstörung (sensu DSM-5, Referenzcode F45.1) [1].

Prävalenzen

Die Jahresprävalenz klinisch relevanter psychischer Beschwerden liegt bei ungefähr 40% über alle kardio­vaskulären Krankheitsgruppen hinweg [2,3]. Epidemiologische Untersuchungen haben sich bisher vor allem mit Angststörungen und depressiven Störungen befasst. Für beide Störungsgruppen sind die Prävalenzen bei Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung.

Differenziertere Analysen zeigen, dass bei Angststörungen vor allem die generalisierte Angststörung, die Panikstörung und die Agoraphobie häufiger auftreten. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sind die Prävalenzen 2,5- bis 4,5-fach erhöht [4]. Die Punktprävalenzraten für komorbide depressive Episoden liegen bei 20% bis 30% [5], was einer 2- bis 3-fachen Erhöhung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung entspricht [6]. 

Des Weiteren deuten Untersuchungen darauf hin, dass die Prävalenzraten mit der Schwere der kardiovaskulären Erkrankung zusammenhängen. Es zeigt sich beispielsweise, dass die Punktprävalenz depressiver Störungen bei Personen mit Herzinsuffizienz mit zunehmender kardialer Symptomatik ansteigt. Personen mit leichten kardiovaskulären Beschwerden (NYHA-Stadium I) weisen eine Prävalenz von 11% auf, wohingegen Personen mit ausgeprägten kardiovaskulären Beschwerden (NYHA-Stadium IV) eine Prävalenz von 42% aufweisen [7].

Prognostische Relevanz

Psychische Störungen sind nicht nur mit Leidensdruck verbunden, sondern können auch den Verlauf von Herz-Kreislauf-Erkrankungen massgeblich beeinflussen, mit negativen Auswirkungen auf die Morbidität und die Mortalität.

Dementsprechend zeigte eine Studie mit 26 641 Personen, dass sich das Sterberisiko deutlich erhöht, wenn nach einem überlebten Myokardinfarkt depressive und Angstsymptome über 12 Monate hinweg vorhanden sind. Das Risiko für einen kardiovaskulären Tod war dabei um 46% erhöht und das Risiko für einen nicht-kardiovaskulären Tod um 54% [8]. Analog zeigt sich auch bei Personen mit Herzinsuffizienz und komorbider depressiver Symptomatik ein deutlich höheres Risiko für Mortalität sowie sekundäre kardiovaskuläre Ereignisse (ca. 1,5- bis 2,5-fach erhöht) [9].

Weiter zeigen metaanalytische Daten, dass De­pres­sions­symptome mit einer 57% erhöhten Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse und 43% erhöhtem Sterberisiko nach PCI assoziiert sind [10]. Ein negativer Einfluss von Depressionssymptomen auf die Mortalität konnte ebenfalls bei Aortokoronaren Bypassoperationen gezeigt werden [11]. 

Mit den negativen Einflüssen auf die somatische Prognose einhergehend, zeigen sich bei Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und psychischen Störungen auch signifikant erhöhte Rehospitalisations­raten sowie Behandlungskosten [12–14].

Wirkmechanismen

Wechselwirkungen zwischen psychischen Störungen und kardiovaskulären Erkrankungen lassen sich durch physiologische sowie Verhaltensprozesse erklären (Abb. 1). Vergesellschaftete physiologische Prozesse können das kombinierte Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und psychischen Störungen fördern. Beispielsweise kann eine anhaltende depressive Störung Veränderungen im autonomen Nervensystem verursachen, die zu einem gesteigerten Sympathikotonus und einem erhöhten Cortisolspiegel führen, was sich im Sinne einer Überlastung negativ auf das Herz-Kreislauf-System auswirkt. Umgekehrt kann eine andauernde erhöhte Aktivierung des Herz-Kreislauf-Systems sowie des vegetativen Nervensystems zur Ausbildung einer psychischen Störung beitragen [4,15].

Weitere solche Prozesse umfassen unter anderem Veränderungen in den Bereichen Thrombozytenrezeptoren und -funktionen, Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1 sowie Fibrinogen und damit verbundene Koagulationsprozesse, Endothelfunktion, proinflammatorische Zytokine (z.B. Interleukin-6 [IL-6] und Interleukin-10 [IL-10]), genetische Faktoren (z.B. Serotonintransporter-Gen), reduzierter parasympathischer Tonus und dysfunktionale endokrine Feedbackregulation in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse [16–18].

Dasselbe gilt für Verhaltensmechanismen, die bei beiden Krankheitsgruppen gehäuft auftreten können und jeweils in beide Richtungen das Risiko der Krankheitsentstehung oder Verschlechterung fördern. Beispiele sind Nikotinkonsum, ungesunde Ernährung, Bewegungsarmut und Medikamenteninadhärenz [2].

Behandlungsempfehlungen

Psychische Störungen im Rahmen von kardiovaskulären Erkrankungen werden je nach Störungsbild und Ausprägung sowohl psychotherapeutisch als auch psychopharmakologisch behandelt. Dabei orientiert sich die Behandlung im Allgemeinen an den klassischen Leitlinien für psychische Störungen. Jedoch sollten bestimmte Aspekte bei der Behandlung dieser spezifischen Patientengruppe besonders berücksichtigt und angepasst werden.

Bestehen im Rahmen der Behandlung psychischer Störungen Unsicherheiten bezüglich unerwünschter kardiovaskulärer Effekte, ist eine Absprache mit kardiologischem Fachpersonal unabdingbar. Bei komplexen kardiovaskulären Erkrankungen ist besondere Vorsicht geboten. Beispiele für solche Krankheitsbilder sind schwere Herzinsuffizienz mit möglicher Transplantation oder mechanischen Herzunterstützungssystemen (z.B. Left Ventricular Assist Device, LVAD), maligne Arrhythmien und komplexe angeborene Herzfehler. In solchen Fällen ist bei komorbider psychischer Störung die Behandlung in einem spezialisierten Zentrum zu empfehlen. Dort ist ein effektiver Austausch zwischen unterschiedlichen Fachbereichen der Herz- und Gefässmedizin sowie der Klinischen Psychologie/Psychiatrie möglich. Das Fachpersonal in diesen Zentren verfügt über vertiefte Kenntnisse sowohl in Bezug auf psychische Störungen als auch auf kardiovaskuläre Erkrankungen. Diese Expertise ermöglicht eine spezialisierte Behandlung der psychischen Symptomatik, die sowohl psychopharmakologisch als auch psychotherapeutisch auf die Bedürfnisse dieser spezifischen Patientengruppe angepasst ist. Die wichtigsten spezifischen Behandlungsempfehlungen für diesen Kontext sind in Übersicht 2 zusammengefasst.

In Bezug auf psychopharmakologische Behandlungen sind vor allem eine mögliche Verlängerung des QTc-Intervalls, Auswirkungen auf die Antikoagulation sowie auf den Blutdruck von Relevanz. Verlängerungen des QTc-Intervalls können in bestimmten Fällen aufgrund der verzögerten Ventrikelrepolarisation zu lebensbedrohlichem Kammerflimmern führen. Präparate, die das QTc-Intervall verlängern können, sind Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRIs), trizyklische Antidepressiva (TZAs), Antipsychotika der 1. und 2. Generation sowie Lithium [19,20]. Insbesondere bei Personen mit rhythmogenen Grunderkrankungen (z.B. Long-QT-Syndrom) sollte eine Absprache mit dem kardiologischen Fachpersonal stattfinden und entsprechende EKG-Kontrollen durchgeführt werden.

Die Antikoagulation ist vor allem bei serotonergen Präparaten zu berücksichtigen, da diese das Blutungsrisiko durch eine serotoninbedingte Verringerung der Thrombozytenaktivierung und -aggregation erhöhen können. Aktuelle Übersichtsarbeiten zeigen, dass bei Personen, die sowohl ein SSRI als auch antithrombotische Therapien (Antikoagulantien oder Thrombozyten-Aggregationshemmer) einnehmen, das Blutungsrisiko im Vergleich zu Personen, die nur eine antithrombotische Therapie erhalten, um etwa 35% bis 45% steigt. Bei Personen, die eine antithrombotische Therapie erhalten, ist daher bei der Verschreibung eines SSRIs Vorsicht geboten. Bei starker Antikoagulation (z.B. bei mechanischer Herzklappe) sollte die Blutgerinnung während der Aufdosierungsphase gut überwacht werden [21,22].

Blutdruckveränderungen sind insbesondere bei noradrenergen Präparaten zu beachten. Dazu gehören Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NRIs), SSNRIs sowie Noradrenalin- und Dopamin-Wieder­aufnahmehemmer (NDRIs) [19]. Dies ist äusserst wichtig bei Personen, bei denen ein deutlicher Blut­druck­anstieg akut bedrohlich sein kann, wie etwa bei Binde­gewebserkrankungen, die zu Aortendissek­tio­nen führen können (z.B. Marfan-Syndrom).

Grundsätzlich wird bei Personen mit kardiovaskulären Erkrankungen von der Anwendung von TZAs sowie Stimulanzien abgeraten. TZAs zeigen ein vergleichsweise hohes Risiko für QTc-Intervall-Verlängerungen. Zudem kann die anticholinerge Wirkung dieser Medikamente bei Personen mit kardiovaskulären Erkrankungen nachteilig sein. Der Grund dafür sind vor allem mögliche zusätzliche Belastungen des kardiovaskulären Systems durch die Hemmung des parasympathischen Systems mittels Blockierung der Wirkung von Acetylcholin an muskarinischen Acetylcholinrezeptoren sowie potenzielle Veränderungen des Blutdrucks und der Vasodilatation/-konstriktion [3,19].

Bei Stimulanzien, wie beispielsweise Methylphenidat, die zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) verwendet werden, wurde über plötzliche Todesfälle bei Personen mit kardiovaskulären Erkrankungen berichtet. Entsprechend gilt eine kardiovaskuläre Erkrankung als Kontraindikation, obwohl neuere Studien zeigen, dass das Risiko bisher möglicherweise überschätzt wurde [23,24]. Alternativ könnten die Substanzen Bupropion oder Agomelatin als pharmakologische Unterstützung in Erwägung gezogen werden. Diese zeigen tendenziell eine geringere Wirkung auf die ADHS-Symptomatik, bieten jedoch ein deutlich günstigeres kardiovaskuläres Risikoprofil. Die Evidenzgrundlage für den Einsatz dieser Präparate als Alternative bei ADHS ist jedoch noch sehr begrenzt [25–29].

Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass bei Personen mit Herzinsuffizienz gemäss den aktuellen europäischen kardiovaskulären Leitlinien von der Gabe von SSRIs, SSNRIs und TZAs mit einer IIIB-Empfehlung abgeraten wird [3]. Dies, weil grössere Studien eine leicht erhöhte Mortalität bei der Gabe dieser Präparate zeigen und keine empirisch belegte Wirkung auf die depressive Symptomatik nachweisen konnten. Somit besteht basierend auf dem aktuellen Kenntnisstand kein legitimes empirisches Kosten-Nutzen-Verhältnis [30–32]. Der Einzelfall muss jedoch immer genau betrachtet werden und der potenzielle Nutzen und das zu erwartende Risiko individuell sowie interdisziplinär abgewogen werden, um die bestmöglichen Behandlungsoptionen auszuschöpfen [28].

Auch in der Anwendung von gewissen nicht-medikamentösen psychotherapeutischen Behandlungselementen ist bei der vorliegenden Patientengruppe besondere Aufmerksamkeit geboten. Dies betrifft Expositionstherapien (z.B. bei Agoraphobie, posttraumatischer Belastungsstörung), bei denen durch in-vivo oder in-sensu Konfrontation eine starke emotionale und damit verbundene physiologische Aktivierung erzeugt wird [33]. Von dieser Intervention wird abgeraten bei Personen mit koronarer Herzerkrankung und dabei nicht vollständig revaskularisierten Gefässen oder bei Personen, bei denen eine starke vegetative Aktivierung akut bedrohlich sein kann (z.B. gewisse maligne Arrhythmien, oder bei Potential zur Aortendissektion). Eine Rücksprache mit dem kardiologischen Fachpersonal ist in solchen Fällen dringend empfohlen. Mögliche therapeutische Alternativen sind metakognitive Ansätze und Interventionen der Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT). Diese fokussieren auf Veränderung des Umgangs mit auftretenden Gedanken und Emotionen und sind physiologisch weniger aktivierend als Expositionstherapien, wobei noch weitere Evidenz erforderlich ist, um die empirische Wirksamkeit dieser Alternativen in diesem Kontext sicherzustellen [34,35].

Wirksamkeit von Interventionen

Nichtmedikamentöse psychotherapeutische Interventionen zeigen in Bezug auf die psychische Symptomatik einen relevanten Wirkungsgrad bei diesem Patientengut, wobei bisher vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze untersucht wurden. In Bezug auf Depressivität sowie Angst zeigen Übersichtsarbeiten einen metaanalytischen Effekt von jeweils ca. 0,3 (SMD) [36–39]. Weiter konnte gezeigt werden, dass psychologische Interventionen mit einer Reduktion der Mortalität von bis zu 21% innerhalb von zehn Jahren assoziiert sein können [37]. Der Effekt psychologischer Interventionen auf die somatische Morbidität und Mortalität bedarf jedoch noch weiterer Forschung.

Psychopharmakologische Therapien zeigen bei dieser Patientengruppe auch Wirkung auf die psychische Symptomatik und es gibt ebenso Hinweise auf positive Einflüsse auf den somatischen Verlauf [3]. Allerdings deuten neuere Daten auch auf potenziell negative Auswirkungen von längerfristigen psychopharmakologischen Behandlungen auf das kardiovaskuläre System hin [40].

Die aktuelle Datenlage zeigt keine generelle Überlegenheit einer der beiden Therapieformen (medikamentös vs. nicht medikamentös) bei Personen mit kardiovaskulären Erkrankungen und komorbiden psychischen Störungen [41]. Daher ist in Absprache mit der betroffenen Person sowie im interdisziplinären Austausch die bestmögliche Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Symptomatik, der kontextuellen Rahmenbedingungen und einschlägiger Behandlungsempfehlungen auszuwählen. Dabei ist eine flexible und integrative Behandlung mit guter und regelmässiger Verlaufsevaluation von zentraler Bedeutung.

Zusammenfassung

Psychische Störungen treten bei Personen mit kardiovaskulären Erkrankungen vergleichsweise häufig auf. Psychische Störungen sind prognostisch relevant und können den Verlauf von Herz-Kreislauf-Erkrankungen negativ beeinflussen. Die Wechselwirkungen zwischen psychischen Störungen und kardiovaskulären Erkrankungen sind durch physiologische Prozesse (z.B. hormonelle und inflammatorische Prozesse) und Verhaltensprozesse (z.B. Bewegungsverhalten, Substanzkonsum) begründet. Die Behandlung psychischer Störungen bei Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann sowohl pharmakologisch als auch psychotherapeutisch erfolgen, wobei spezifische Behandlungsempfehlungen und interdisziplinäre Absprachen zu berücksichtigen sind. Insbesondere bei komplexeren kardiovaskulären Erkrankungen und komorbid auftretenden psychischen Störungen sollte die Behandlung nach Möglichkeit in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Diese Zentren ermöglichen durch ihre spezialisierte Ausrichtung eine vereinfachte interdisziplinäre Zusammenarbeit und können spezifischere Behandlungsangebote für diese Pa­tien­ten­gruppe anbieten. Psychotherapeutische sowie psychopharmakologische Interventionen sind wirksam zur Reduktion von psychischen Beschwerden. Bei beiden Behandlungsansätzen liessen sich zudem erste Hinweise auf positive Auswirkungen auf den kardiovaskulären Verlauf feststellen.

Take-Home-Messages

• Psychische Störungen treten im Rahmen von kardiovaskulären Erkrankungen häufig auf.
• Psychische Störungen können einen negativen Einfluss auf die somatische Prognose haben.
• Es bestehen wirksame Ansätze zur Behandlung psychischer Beschwerden.
• Spezifische Empfehlungen sind bei der Behandlung psychischer Beschwerden zu berücksichtigen. 
• Personen mit komplexen kardiovaskulären Erkrankungen und komorbiden psychischen Störungen sollten in spezialisierten Zentren behandelt werden.

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HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(10): 4–8

Autoren

• Dr. phil. Sven Schmutz 
• Laura Maria Hess, M.Sc. 

Publikation

HAUSARZT PRAXIS