CEP bei Astma und Leberzirrhose – Es muss nicht immer OCS sein

Bei Patienten mit chronischer eosinophiler Pneumonie (CEP) stellen systemische Kortikosteroide meist die Therapie der Wahl dar. Leiden CEP-Betroffene jedoch noch unter weiteren Komorbiditäten, sollten die unerwünschten Wirkungen von Kortikosteroiden so weit wie möglich minimiert werden. Ärzte aus Japan konnten nun bei einer Asthmatikerin mit Leberzirrhose den ersten Fall einer erfolgreichen Behandlung von CEP mit Tezepelumab vermelden.

Asthma und chronische eosinophile Pneumonie können zusammen auftreten, und Studien haben gezeigt, dass orale Kortikosteroi­de (OCS) bei der Behandlung von CEP erfolgreich sind. Schwierig wird es jedoch, wenn der Asthma­ti­ker unter zusätzlichen Komorbiditäten wie einer Leberzirrhose (LC) leidet: Der Metabolismus von Kortikosteroiden in der Leber ist bei Patienten mit schwerer Leberzirrhose beeinträchtigt, und die Kortikosteroide können die Leberfunktion weiter verschlechtern und das Risiko einer Bewusstseinsstörung verstärken, indem sie die Menge an zirkulierendem Ammoniak (NH₃) erhöhen. Aus diesem Grund ist es bei Patienten mit Leberzirrhose eine Herausforderung, eine Therapie ohne Verschlechterung der Leberfunktion durchzuführen.

Eine 71-jährige Frau stellte sich dem Team um Professor Yasuo Shimizu, Dokkyo Medical University School of Medicine, Mibu, und Erstautorin Inaba Mizuki, Department of Pulmonary Medicine and Clinical Immunology, Dokkyo Medical University, Mibu, Japan, vor mit einer zweimonatigen Anamnese von produktivem Husten, Kurzatmigkeit und Hypoxie bis zu einer Sauerstoffsättigung im Blut (SpO₂) von 92% [1]. Die Atemwegssymptome waren schwerwiegend und wiesen einen Asthmakontrolltestwert von 6 Punkten und einen mittleren Asthmakontroll-Questionnaire-Score von 5,2 Punkten auf. Bei der Auskultation wurde ausserdem ein Keuchen in beiden Lungen festgestellt.

Eine Laboruntersuchung ergab normale Leukozytenwerte von 5800 Zellen/μl, aber eine Eosinophilie von 1200 Zellen/μl (20,7%) und eine verminderte Thrombozytenzahl (9,3 Zellen/μl) sowie eine Prothrombinaktivität von 66% und 3,3 g/dl Albumin. Die Leberenzyme waren mit 3,05 mg/dl Gesamtbilirubin, 1,11 mg/dl direktem Bilirubin, 1,94 mg/dl indirektem Bilirubin, 158 U/l alkalischer Phosphatase und 43 μg/dl Ammoniak hoch. Ausserdem waren die Eosinophilen im Sputum auffällig und wiesen durchschnittlich 10–20 Zellen pro Sichtfeld auf, gemessen durch optische Mikroskopie bei 200-facher Vergrösserung auf fünf Feldern.

Die Röntgenaufnahmen des Brustkorbs (Abb. 1) zeigten Infiltrationsschatten in den rechten oberen und unteren Lungenfeldern, und die Computertomografie (CT) des Brustkorbs zeigte überwiegend beidseitige Infiltrationsschatten in den Oberlappen, die sich auf beide Unterlappen ausdehnten. Die CT der Nebenhöhlen offenbarte eine beidseitige Sinusitis. Eine Spirometrie ergab eine schwere Obstruktion mit einer Einsekundenkapazität (FEV₁) von 0,90 l/s und einem prozentualen FEV₁ von 50,8%, der fraktionierte Gehalt an ausgeatmetem Stickstoffmonoxid (FeNO) betrug 91 ppb. Eine Bronchoskopie wurde wegen des Risikos eines Komas nach der Anästhesie nicht durchgeführt.

Rasche Verbesserung des Asthmas und der CEP ohne ­Verschlechterung der LC

Die japanischen Ärzte begannen eine Therapie mit Prednisolon (10 mg/Tag), inhaliertem Fluticasonfuroat/Vilanterol (FF/VI, 200/25 μg/Tag) und dem TSLP-Inhibitor Tezepelumab (210 mg/Monat). Nach 10 Tagen verbesserten sich die Asthmasymptome deutlich, nach einem Monat waren die bilateralen Schatten verschwunden. Aufgrund dieser Verbesserungen wurde die OCS-Dosis auf 3 mg/Tag reduziert. Nach zweimonatiger Therapie verbesserten sich die Asthmasymptome, die Lungenfunktion, die zirkulierenden Eosinophilen und der FeNO-Gehalt weiter deutlich, aber der NH₃-Gehalt stieg von 43 μg/dl vor der Therapie auf 75 μg/dl an. Daher wurden die OCS abgesetzt, während FF/VI und Tezepelumab weiter verabreicht wurden. Einen Monat nach Beendigung der OCS war der NH₃-Wert wieder auf die anfänglichen 43 μg/dl gesunken, die anderen Parameter sowie die Asthmasym­ptome blieben unter Kontrolle, ohne dass es zu einem Wiederauftreten der CEP kam. Auch bei der Sinusitis wurde eine deutliche Verbesserung beobachtet.

Bei der Behandlung von CEP beträgt die empfohlene OCS-Erstdosis 0,5 mg/kg. In diesem Fall wurde die Situation jedoch durch eine unkompensierte LC kompliziert, betonen die Autoren: Die Gabe von OCS schadet hierbei mehr als sie nützt, da sie die Leberfunktion verschlechtert und das Risiko von Koma, Infektionen, Diabetes und gastrointestinalen Blutungen aufgrund von Varizen von der Speiseröhre bis zum Magen erhöht. Die Anfangsdosis OCS wurde daher reduziert und Biologika kamen in Kombination zum Einsatz. 

Frühere Berichte über die Langzeitsicherheit von Tezepelumab beschränkten sich auf Patienten mit nicht-asthmatischer pulmonaler Eosinophilie oder auf Patienten mit hohem OCS-Verbrauch. Die Behandlungen zeigten keine Auswirkungen auf die Leberfunktion und keine Veränderung der Leberenzyme, daher wird davon ausgegangen, dass Tezepelumab ein geringes Risiko für Leberschäden birgt.

Zudem hatte die japanische Patientin Nasenpolypen und erhöhte Eosinophile, aber der MPO-ANCA war negativ. Da es jedoch auch ANCA-negative EGPA-Patienten gibt, ist eine sorgfältige Beobachtung der Entwicklung der EGPA geboten. Bei ihrer Patientin seien seit dem Absetzen der OCS fünf Monate vergangen, ohne dass sich unter der Tezepelumab-Therapie eine EGPA entwickelt hat, erklären Inaba et al. Die Autoren schlussfolgern, dass Tezepelumab eine Behandlungsoption für CEP sein und zu einem geringeren OCS-Risiko führen kann, selbst bei LC-Patienten. 

Literatur:

1. Inaba M, et al.: Frontiers in Medicine 2024; 11; doi: 10.3389/fmed.2024.1381261.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024; 6(3): 28
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(9): 40

Autoren

• Jens Dehn 

Publikation

• INFO PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 
• HAUSARZT PRAXIS