Patienten mit chronischer eosinophiler Pneumonie (CEP) werden meist mit systemischen Kortikosteroiden behandelt. Doch bei zusätzlichen Erkrankungen wie einer Leberzirrhose können diese Medikamente problematisch sein. Dieser Artikel basiert auf aktuellen Erkenntnissen aus Frontiers in Medicine und zeigt, wie Tezepelumab als neue Therapieoption bei CEP und gleichzeitiger Leberzirrhose eingesetzt werden kann.

CEP und Asthma: Wenn mehrere Erkrankungen zusammentreffen

Die chronische eosinophile Pneumonie (CEP) ist eine seltene Lungenerkrankung, bei der sich bestimmte weiße Blutkörperchen, die sogenannten Eosinophilen (eine Untergruppe der Immunzellen, die bei Allergien und Entzündungen eine Rolle spielen), in der Lunge ansammeln. Häufig tritt CEP gemeinsam mit Asthma bronchiale auf, einer chronischen Entzündung der Atemwege, die zu Husten, Atemnot und Keuchen führen kann. Die Standardtherapie bei CEP sind orale Kortikosteroide (OCS), also Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken und Entzündungen hemmen. Studien belegen, dass OCS bei CEP sehr wirksam sind. Doch wenn Patienten zusätzlich an einer Leberzirrhose (LC, eine fortgeschrittene Vernarbung der Leber) leiden, wird die Behandlung komplizierter: Die Leber ist für den Abbau vieler Medikamente, darunter auch Kortikosteroide, zuständig. Bei einer schweren Leberzirrhose ist dieser Abbau gestört. Kortikosteroide können die Leberfunktion weiter verschlechtern und das Risiko für eine Bewusstseinsstörung (hepatische Enzephalopathie, eine Funktionsstörung des Gehirns durch Leberversagen) erhöhen, da sie die Menge an Ammoniak (NH₃) im Blut steigern können. Daher ist es bei Patienten mit Leberzirrhose besonders wichtig, die Nebenwirkungen von Kortikosteroiden zu minimieren und alternative Therapien zu erwägen.

Ein besonderer Fall: CEP, Asthma und Leberzirrhose bei einer Patientin

Japanische Ärzte berichteten kürzlich über eine 71-jährige Patientin, die an Asthma, CEP und Leberzirrhose litt. Die Frau stellte sich mit seit zwei Monaten bestehendem Husten, Auswurf, Atemnot und einer verminderten Sauerstoffsättigung (SpO₂, Messwert für den Sauerstoffgehalt im Blut) von 92% vor. Die Symptome waren schwerwiegend: Der Asthmakontrolltest ergab nur 6 Punkte (niedrige Werte zeigen eine schlechte Kontrolle an), und der Asthmakontroll-Questionnaire-Score lag bei 5,2 Punkten. Bei der Auskultation (Abhören der Lunge mit dem Stethoskop) war beidseitig ein Keuchen zu hören, was auf eine Verengung der Atemwege hindeutet.

Die Laborwerte zeigten normale Leukozyten (weiße Blutkörperchen), aber eine deutliche Eosinophilie (erhöhte Anzahl an Eosinophilen) von 1200 Zellen/μl (20,7%). Die Thrombozyten (Blutplättchen) waren mit 9,3 Zellen/μl vermindert, die Prothrombinaktivität (ein Wert für die Blutgerinnung) lag bei 66%, und das Albumin (ein wichtiges Bluteiweiß) bei 3,3 g/dl. Die Leberwerte waren auffällig: Das Gesamtbilirubin betrug 3,05 mg/dl, das direkte Bilirubin 1,11 mg/dl, das indirekte Bilirubin 1,94 mg/dl, die alkalische Phosphatase 158 U/l und das Ammoniak (NH₃) 43 μg/dl. Im Sputum (Auswurf) wurden unter dem Mikroskop durchschnittlich 10–20 Eosinophile pro Sichtfeld gefunden.

Diagnostik: Bildgebung und Lungenfunktion

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte Infiltrationsschatten (Bereiche mit erhöhter Dichte, die auf Entzündungen oder Flüssigkeit hindeuten) in den rechten oberen und unteren Lungenfeldern. Die Computertomografie (CT) des Brustkorbs bestätigte beidseitige Infiltrationsschatten, besonders in den Oberlappen, die sich auf die Unterlappen ausdehnten. Zusätzlich zeigte die CT der Nebenhöhlen eine beidseitige Sinusitis (Entzündung der Nasennebenhöhlen). Die Spirometrie (Lungenfunktionstest) ergab eine schwere Obstruktion: Die Einsekundenkapazität (FEV₁, das Volumen, das in einer Sekunde ausgeatmet werden kann) lag bei 0,90 l/s, was 50,8% des Sollwerts entspricht. Der fraktionierte Gehalt an ausgeatmetem Stickstoffmonoxid (FeNO, ein Marker für Entzündungen in den Atemwegen) war mit 91 ppb deutlich erhöht. Aufgrund des Risikos einer Bewusstseinsstörung nach Narkose wurde auf eine Bronchoskopie (Spiegelung der Atemwege) verzichtet.

Therapieansatz: Tezepelumab als Alternative zu Kortikosteroiden

Die behandelnden Ärzte entschieden sich für eine Kombinationstherapie: Die Patientin erhielt Prednisolon (ein Kortikosteroid) in niedriger Dosierung (10 mg/Tag), inhaliertes Fluticasonfuroat/Vilanterol (FF/VI, eine Kombination aus inhalativem Kortikosteroid und langwirksamem Beta-2-Agonisten) mit 200/25 μg/Tag und zusätzlich den TSLP-Inhibitor Tezepelumab (210 mg/Monat). Tezepelumab ist ein sogenanntes Biologikum, das gezielt einen Entzündungsbotenstoff (TSLP, thymisches stromales Lymphopoietin) blockiert, der bei Asthma und CEP eine Rolle spielt. Bereits nach 10 Tagen besserten sich die Asthmasymptome deutlich. Nach einem Monat waren die Infiltrationsschatten in der Lunge verschwunden. Die Dosis des oralen Kortikosteroids wurde daraufhin auf 3 mg/Tag reduziert. Nach zwei Monaten verbesserten sich die Asthmasymptome, die Lungenfunktion, die Zahl der Eosinophilen im Blut und der FeNO-Wert weiter. Allerdings stieg der NH₃-Wert von 43 μg/dl auf 75 μg/dl an, was das Risiko für eine hepatische Enzephalopathie erhöhte. Daher setzten die Ärzte das Kortikosteroid ab und führten die Therapie nur mit FF/VI und Tezepelumab fort. Einen Monat nach Absetzen der OCS war der NH₃-Wert wieder auf 43 μg/dl gesunken, die Asthmasymptome blieben stabil, und es kam zu keinem Rückfall der CEP. Auch die Sinusitis besserte sich deutlich.

Risiken und Vorteile der Therapie bei Leberzirrhose

Die empfohlene Anfangsdosis für OCS bei CEP beträgt normalerweise 0,5 mg/kg Körpergewicht. Im vorliegenden Fall wurde die Situation jedoch durch die unkompensierte Leberzirrhose erschwert. Die Autoren betonen, dass OCS bei Patienten mit Leberzirrhose mehr schaden als nutzen können: Sie verschlechtern die Leberfunktion und erhöhen das Risiko für Koma, Infektionen, Diabetes und Blutungen im Magen-Darm-Trakt, insbesondere durch Krampfadern (Varizen) in der Speiseröhre und im Magen. Deshalb wurde die OCS-Dosis reduziert und frühzeitig auf Biologika wie Tezepelumab umgestellt. Frühere Studien zur Langzeitsicherheit von Tezepelumab zeigten keine negativen Auswirkungen auf die Leberfunktion oder die Leberenzyme, sodass das Risiko für Leberschäden als gering eingeschätzt wird.

Langzeitbeobachtung und Ausblick

Die japanische Patientin hatte zusätzlich Nasenpolypen (gutartige Wucherungen in der Nasenschleimhaut) und erhöhte Eosinophile, jedoch war der MPO-ANCA (ein Antikörper, der bei bestimmten Gefäßentzündungen vorkommt) negativ. Da es auch ANCA-negative Patienten mit eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, eine seltene Gefäßentzündung) gibt, ist eine sorgfältige Beobachtung notwendig. Bis fünf Monate nach Absetzen der OCS entwickelte die Patientin unter Tezepelumab keine EGPA. Die Autoren schlussfolgern, dass Tezepelumab eine vielversprechende Behandlungsoption für CEP sein kann, insbesondere bei Patienten mit Leberzirrhose, da das Risiko für Nebenwirkungen durch OCS deutlich reduziert wird.

Jens Dehn

Quellen

1. Inaba M, et al.: Frontiers in Medicine 2024; 11; doi: 10.3389/fmed.2024.1381261.