Compliance bei Ernährungstherapien: Was beeinflusst die Therapietreue?

Die Therapietreue, auch als Compliance bezeichnet, ist ein entscheidender Faktor für den Erfolg von Ernährungstherapien bei metabolischen und kardiovaskulären Erkrankungen. Dieser Artikel basiert auf CARDIOVASC 2024 und erklärt, welche Risikofaktoren die Compliance beeinflussen, wie sie gemessen werden kann und warum eine individuelle Anpassung der Ernährung so wichtig ist. Zudem erfahren Sie, welche Herausforderungen und Lösungsansätze es in der Praxis gibt und wie Studien die Therapietreue untersuchen.

Ernährungsstil als zentraler Risikofaktor für Erkrankungen

Der Ernährungsstil, also die Art und Weise, wie wir uns tagtäglich ernähren, zählt zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung von metabolischen Erkrankungen (Störungen des Stoffwechsels wie Diabetes mellitus Typ 2), kardiovaskulären Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit oder Schlaganfall) sowie vielen weiteren Krankheitsgruppen. Eine gezielte Optimierung der Ernährung spielt daher eine zentrale Rolle sowohl in der Vorbeugung (Prävention) als auch in der Behandlung (Therapie) dieser Erkrankungen. Besonders für die traditionell-mediterrane Ernährung und das Low-Fat-Konzept (Ernährung mit wenig Fett) gibt es zahlreiche wissenschaftliche Belege (epidemiologische und interventionelle Evidenz), dass sie sich positiv auf verschiedene Stoffwechselprozesse auswirken, den Körperfettanteil senken und das Risiko für Langzeiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und bestimmte Krebsarten reduzieren können.

Auch andere Ernährungsformen wie Low-Carb (kohlenhydratarme Ernährung) oder vegetarisch-vegane Ernährung zeigen in bestimmten Stoffwechselbereichen vergleichbare oder sogar bessere Ergebnisse als die mediterrane oder fettarme Ernährung. Allerdings fehlen für diese Konzepte oft noch ausreichend Langzeitdaten aus randomisiert-kontrollierten Studien (RCTs, also Studien mit zufälliger Zuteilung der Teilnehmer zu verschiedenen Ernährungsformen). Für weitere Ansätze wie Low-GI (niedriger glykämischer Index), Intervallfasten oder andere Ernährungskonzepte ist die Studienlage noch unklar oder die vorhandenen Daten zeigen nur mittlere Effekte auf Stoffwechselparameter.

Die Wahl der richtigen Ernährung ist also ein wichtiger Baustein für die Gesundheit. Doch selbst die beste Ernährung hilft nur, wenn sie im Alltag auch tatsächlich umgesetzt wird – und hier kommt die Compliance ins Spiel.

Personalisierung der Ernährungstherapie und ihre Herausforderungen

Mit der Entwicklung von Cluster-Subtypen für Prädiabetes (Vorstufe des Diabetes mellitus Typ 2) und Typ-2-Diabetes wächst unser Wissen über die individuellen Ursachen (Pathogenese) dieser Erkrankungen. Dadurch wird auch deutlich, dass der Therapiebedarf von Mensch zu Mensch unterschiedlich ist. Einzelne Merkmale wie Body-Mass-Index (BMI, Verhältnis von Körpergewicht zu Körpergröße), Blutzuckerwerte und das Alter der Patienten können laut einigen Studien helfen, den Erfolg einer Ernährungsumstellung vorherzusagen. Die Einteilung in Cluster-Subtypen (Gruppen mit ähnlichen Krankheitsmechanismen) ist jedoch noch nicht praxistauglich, um den Therapieerfolg zuverlässig vorherzusagen.

Ein zentrales Problem bei allen Ansätzen zur individuellen Anpassung von Ernährungstherapien ist die Compliance. Bevor die Wirksamkeit einer bestimmten Ernährungsform in Studiengruppen (Subgruppen) bewertet werden kann, muss sichergestellt sein, dass die Teilnehmer die Ernährungsvorgaben auch tatsächlich einhalten. Genau das ist jedoch schwierig: Die Compliance ist schwer zu definieren, noch schwerer zu messen und damit auch schwer als Vorhersagefaktor für den Therapieerfolg nutzbar.

Die Personalisierung der Ernährungstherapie bleibt daher eine große Herausforderung. Es reicht nicht aus, nur die passende Ernährung zu finden – entscheidend ist, dass die Patienten diese auch langfristig umsetzen können und wollen. Hier spielen viele individuelle Faktoren eine Rolle, wie persönliche Vorlieben, Alltagssituation, Motivation und das soziale Umfeld.

Was bedeutet Compliance und wie kann sie gemessen werden?

Compliance beschreibt allgemein die Bereitschaft und Fähigkeit von Patientinnen und Patienten, therapeutische Vorgaben einzuhalten. Das betrifft nicht nur die Einnahme von Medikamenten (Pharmakotherapie), sondern auch den Verzicht auf schädliche Substanzen (Noxenkarenz, z.B. Rauchstopp) oder die Umsetzung einer bestimmten Ernährungsform. Non-Compliance bedeutet, dass eine Behandlung bewusst abgebrochen oder nicht wie empfohlen durchgeführt wird. Dies kann sinnvoll sein, wenn eine Therapie nicht wirksam, nicht praktikabel oder mit unzumutbaren Nebenwirkungen verbunden ist.

Die genaue Messung der Compliance ist jedoch schwierig. Bei Medikamenten lässt sich die Therapietreue oft durch Blutspiegel des Wirkstoffs objektiv überprüfen. Bei Ernährungstherapien ist das komplexer, da meist mehrere Maßnahmen gleichzeitig umgesetzt werden sollen: Ernährung, Bewegung, Intensität und Qualität der Bewegung, Menge und Häufigkeit der Nahrungsaufnahme. Diese verschiedenen Elemente können sich gegenseitig beeinflussen oder sogar behindern. Beispielsweise erschwert eine starke Kalorienreduktion mit herkömmlichen Lebensmitteln das Einhalten einer Low-Fat-Diät, weil dann nur noch sehr wenig Fett gegessen werden dürfte. Auch eine sehr eiweißreiche Ernährung (High-Protein) ohne Gewichtsverlust ist schwer umsetzbar. Eine vollständige Compliance gegenüber allen Vorgaben ist bei komplexen Ernährungstherapien daher selten zu erwarten.

Ein weiteres Problem ist die Quantifizierung der Compliance. Während bei Medikamenten objektive Marker wie der Wirkstoffspiegel im Blut genutzt werden können, gibt es für Lebensmittel und Nährstoffe nur wenige vergleichbare Biomarker. Beispiele sind Alkylresorcinole für Vollkorngetreide, Methylhistidin für rotes Fleisch oder essenzielle Fettsäuren für bestimmte Nahrungsquellen. Diese Marker werden jedoch meist nur in Studien bestimmt und sind in der klinischen Praxis nicht etabliert, da sie aufwendig und teuer sind. Häufiger werden subjektive Methoden wie Ernährungsprotokolle oder Fragebögen zur Häufigkeit bestimmter Nahrungsmittel eingesetzt. Diese sind jedoch fehleranfällig, da Patienten ihr Essverhalten oft ungenau dokumentieren (Over- und Underreporting) oder durch das Protokollieren sogar ihr Essverhalten verändern (Over- und Undereating).

Auch der Gewichtsverlust ist kein idealer Compliance-Parameter. Zwar wünschen sich viele Patienten und Therapeuten eine Gewichtsabnahme, aber nicht alle Patienten sollten oder können signifikant Gewicht verlieren. Besonders bei älteren Menschen liegt das Idealgewicht oft höher, und Personen mit bereits niedrigem Gewicht sollten nicht weiter abnehmen. Das Körpergewicht und der BMI spiegeln zudem nicht spezifisch den Abbau von viszeralem Fettgewebe (Fett im Bauchraum) wider. Ein Gewichtsverlust kann auch auf unerwünschte Effekte wie Kachexie (krankhafter Gewichtsverlust) oder Sarkopenie (Muskelabbau) hindeuten.

In klinischen Studien wird daher oft die Drop-out-Rate (Abbruchrate) als Parameter für die Belastung durch eine Therapie genutzt. Je intensiver oder strenger eine Therapie ist, desto häufiger brechen Patienten die Behandlung ab. Für einzelne Patienten ist dieser Wert nicht aussagekräftig, aber in größeren Gruppen kann die Drop-out-Rate ein guter Anhaltspunkt für die Compliance sein, da die genaue Therapietreue in vielen Studien nicht ausreichend dokumentiert wird. Die Zahl der Therapieabbrüche wird jedoch meist zuverlässig veröffentlicht.

Wie hoch ist die durchschnittliche Compliance bei Ernährungstherapien?

Die durchschnittliche Compliance gegenüber bestimmten Ernährungsformen lässt sich aus Beobachtungsstudien nicht ableiten. In solchen Studien leben die Teilnehmer meist nach ihren eigenen Vorlieben, religiösen Regeln oder individuellen Empfehlungen, ohne systematische Vorgaben. Daher kann ein geringer Anteil von freiwilligen Veganern in einer Kohortenstudie nicht als Hinweis auf eine geringe Akzeptanz dieser Ernährungsform gewertet werden, wenn man sie heute als Standardtherapie für andere Gruppen einsetzen würde.

Verlässliche Aussagen zur durchschnittlichen Compliance bei Ernährungstherapien stammen daher nur aus randomisiert-kontrollierten Studien (RCTs). Allerdings gibt es nicht zu allen diätetischen Ansätzen ausreichend viele RCTs. Langzeitstudien sind in der Ernährungsforschung ohnehin selten, und selbst für kürzere Zeiträume ist die Datenlage unterschiedlich. Für Low-Carb-, Low-Fat-, High-Protein-, mediterrane Ernährung, Low-GI, vegetarisch-vegane Diäten und Intervallfasten lassen sich grobe Schätzwerte aus Studien mit bis zu 6 Monaten Dauer ableiten. Nach etwa 6 Monaten hat sich die Compliance meist auf ein stabiles Niveau eingependelt, sodass dieser Zeitraum als sinnvoller Vergleichswert gilt.

Ein Blick auf die Studien zeigt, dass kohlenhydratreduzierte Ernährungsformen (Low-Carb) tendenziell höhere Drop-out-Raten aufweisen als Diäten ohne speziellen Fokus auf Kohlenhydrate. Das bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass Low-Carb-Diäten schlechter umsetzbar sind. Vielmehr werden in diesen Studien häufiger ältere Patienten mit Typ-2-Diabetes eingeschlossen, die Studiendauer ist oft länger, und auch Alter und Geschlechterverteilung unterscheiden sich zwischen den Studien. Es gibt viele Gründe für einen Studienabbruch: Unverträglichkeiten, Nebenwirkungen, fehlender Erfolg, mangelnde Abwechslung, Belastungen im privaten Umfeld oder neue Erkrankungen. Ein zentraler Faktor sind jedoch die Hindernisse bei der Compliance.

Die Drop-out-Rate ist also ein wichtiger, aber nicht perfekter Marker für die Therapietreue. Sie sammelt verschiedene Gründe für Therapieabbrüche, von denen nur einige direkt mit der Compliance zusammenhängen. Zufällige Ereignisse und seltene Komplikationen können immer das Durchhalten einer Therapie beeinflussen. Dennoch erlaubt die Drop-out-Rate in größeren Studien eine systematische Analyse, wie verschiedene Faktoren die Compliance beeinflussen.

Faktoren, die die Compliance beeinflussen: Was sagen die Studien?

Randomisiert-kontrollierte Studien (RCTs) zu Low-Carb- und Low-Fat-Ernährung zeigen, dass sowohl die Dauer als auch die Strenge der Diät mit der Drop-out-Rate zusammenhängen: Je länger und strenger die Diät, desto mehr Teilnehmer brechen ab. RCTs mit jüngeren Teilnehmern und solchen mit besonders adipösen Patienten (stark übergewichtig) weisen besonders hohe Abbruchraten auf. Auch eine sehr engmaschige Kontrolle der Therapietreue durch Ernährungsprotokolle kann abschreckend wirken und ist mit einer höheren Abbruchrate verbunden. Interessanterweise haben weder der Anteil an Diabetes-Patienten noch an Rauchern einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Drop-out-Rate. Das spricht dafür, dass die Drop-out-Rate vor allem eine Verhaltensweise widerspiegelt und weniger durch gesundheitliche Gründe beeinflusst wird.

Auch für vegetarisch-vegane Diäten gibt es einige RCTs, die ähnliche Auswertungen erlauben. Auch hier zeigen Studien mit längerer Dauer und strengeren Vorgaben höhere Abbruchraten. Ein zu häufiges Ernährungsmonitoring wirkt sich ebenfalls negativ auf die Therapietreue aus. Anders als bei Low-Carb/Low-Fat-Diäten sind jedoch höheres Alter und höherer BMI keine signifikanten Risikofaktoren für eine geringere Compliance. Studien mit mehr Rauchern und solchen mit zusätzlichen Vorgaben zur körperlichen Aktivität zeigen höhere Abbruchraten. Veganismus und Vegetarismus schneiden in Bezug auf die Compliance ähnlich ab.

In den Analysen zu Low-Carb/Low-Fat sowie vegetarisch-veganer Ernährung zeigen Studien mit einem hohen Anteil an vorerkrankten Teilnehmern (z.B. mit Typ-2-Diabetes) keine erhöhte Abbruchrate. Auch die Geschlechterverteilung hat keinen Einfluss auf die Compliance. Für andere Ernährungsformen wie Formula-Diäten, mediterrane Ernährung, Low-GI oder High-Protein sind ähnliche Analysen grundsätzlich möglich, aber bisher noch nicht veröffentlicht.

Zusammengefasst zeigen die Studien, dass die Bereitschaft zur Einhaltung einer Diät von vielen Faktoren abhängt. Besonders die Dauer und Strenge der Diät sowie die Art der Kontrolle spielen eine Rolle. Individuelle Faktoren wie Alter, BMI oder Vorerkrankungen sind hingegen weniger entscheidend als oft angenommen.

Ausblick: Wie kann die Compliance in Zukunft verbessert werden?

Die genaue Bestimmung und – im Idealfall – die Vorhersage der Compliance sind entscheidend, um Ernährungstherapien für klinische Studien und die tägliche Praxis optimal zu gestalten. Auch die angestrebte Personalisierung von Therapien, zum Beispiel in der Diabetologie, setzt voraus, dass die Compliance zuverlässig eingeschätzt werden kann. Doch die Definition und Messung der Compliance bleibt komplex und technisch anspruchsvoll, vor allem wenn objektive Parameter fehlen. Für wissenschaftliche Studien sind daher vor allem randomisiert-kontrollierte Studien (RCTs) geeignet, bei denen persönliche Vorlieben und andere Einflüsse bei der Zuteilung der Ernährungsform keine Rolle spielen. Allerdings braucht es in der Ernährungsforschung mehr und längere RCTs mit breiterer Teilnehmerauswahl, um die tatsächliche Compliance besser erfassen und veröffentlichen zu können.

In der heutigen klinischen Praxis basiert die Personalisierung von metabolischen Ernährungstherapien auf drei Säulen. Erstens: das Prinzip von Versuch und Irrtum (trial-and-error) auf therapeutischer Seite. Wenn die zunächst vielversprechendste Diät nicht zum gewünschten Erfolg führt, wird die nächste Ernährungsform ausprobiert. Zweitens: die individuelle Überzeugung der Patienten, dass die Therapie ihnen hilft. Der sogenannte “Health belief” (Überzeugung von der Wirksamkeit der Therapie) ist entscheidend dafür, ob Patienten die Vorgaben überhaupt umsetzen oder gleich verwerfen. Drittens: die Vorauswahl durch die Patienten selbst, basierend auf ethischen, religiösen und sozialen Faktoren, welche Ernährungsform überhaupt akzeptabel ist. Ein wichtiger Aspekt ist dabei das oft geringe Haushaltseinkommen vieler Patienten mit metabolischen Erkrankungen, das den Zugang zu evidenzbasierten Ernährungstherapien einschränkt. Gesunde Ernährung ist für viele Menschen in westlichen Ländern finanziell schwer erreichbar.

Für die Zukunft ist es wichtig, die Compliance noch besser zu erfassen und zu verstehen. Nur so können Ernährungstherapien gezielt an die Bedürfnisse und Möglichkeiten der Patienten angepasst werden. Dazu braucht es mehr Forschung, bessere Messmethoden und einen offenen Dialog zwischen Patienten und Therapeuten. Auch die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, wie die Erschwinglichkeit gesunder Lebensmittel, müssen verbessert werden, damit alle Menschen von den Vorteilen einer gesunden Ernährung profitieren können.

Wichtige Erkenntnisse für Patienten

• Ernährungstherapien sind sowohl zur Vorbeugung als auch zur Behandlung vieler Erkrankungen wirksam, besonders bei bestimmten Patientengruppen oder Krankheitsuntergruppen.
• Eine gute Compliance, also die konsequente Umsetzung der Ernährungsvorgaben, ist Voraussetzung für den Therapieerfolg.
• Die genaue Definition und Messung der Compliance ist schwierig und oft nur mit subjektiven Methoden möglich.
• Neben der Intensität und Dauer der Diät spielen vermutlich auch Patientenfaktoren wie Alter und BMI eine Rolle. Auch die Strenge der Überwachung beeinflusst die Bereitschaft zur Therapietreue.
• Die bisherige Datenlage aus randomisiert-kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von Ernährungstherapien ist insgesamt noch unzureichend. Es braucht mehr, größere und längere Interventionsstudien.

Dr. med. Stefan Kabisch

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