Beschreibung
Phantomschmerzen sind eine Form neuropathischer Schmerzen, die in einem amputierten Gliedmaß oder Körperteil auftreten. Patienten berichten von Empfindungen wie Brennen, Stechen, Pochen oder ziehenden Schmerzen an der Stelle, an der sich zuvor das fehlende Körperteil befand. Sie unterscheiden sich von Stumpfschmerzen, die an der Amputationsstelle auftreten. Phantomschmerzen können in ihrer Intensität, Dauer und Häufigkeit variieren. Einige Betroffene erleben auch schmerzfreie Phantomempfindungen wie Kribbeln oder Bewegungen.
Phantomschmerzen betreffen etwa 50 bis 80 % der Amputierten, wobei die Prävalenz bei traumatischen Amputationen höher ist als bei chirurgischen. Das Phänomen ist seit dem 16. Jahrhundert dokumentiert, wobei der Begriff „Phantomglied“ im 19. Jahrhundert durch den Neurologen Silas Weir Mitchell populär wurde. Trotz der langjährigen Bekanntheit sind die genauen Mechanismen nur teilweise verstanden.
Zu den Komplikationen zählen chronische Schmerzen, psychische Belastungen, Beeinträchtigungen bei der Verwendung von Prothesen, Schlafstörungen und eine verminderte Lebensqualität. Bei einigen Patienten kann die Erkrankung auch zu Angstzuständen, Depressionen und posttraumatischen Belastungsstörungen beitragen.
Die Diagnose ist klinisch und basiert auf der Anamnese und der Beschreibung der Symptome, da es keinen spezifischen Test zur Bestätigung von Phantomschmerzen gibt. Die Unterscheidung von Stumpfschmerzen, Infektionen oder Neuromen ist unerlässlich. Die Behandlung ist multimodal und umfasst Medikamente (z. B. Antidepressiva, Antikonvulsiva), Physiotherapie, Spiegeltherapie und in einigen Fällen interventionelle Verfahren oder Neuromodulationstechniken.
Phantomschmerzen entstehen vermutlich durch Veränderungen im peripheren und zentralen Nervensystem nach dem Verlust eines Gliedmaßes. Zu den Risikofaktoren zählen traumatische Amputationen, Schmerzen vor der Amputation, schlechte Wundheilung und psychischer Stress. Präventionsstrategien sind begrenzt, können jedoch eine wirksame Schmerzbekämpfung vor und nach der Amputation, eine frühzeitige Rehabilitation und eine präoperative Beratung umfassen.
Die biologischen Hintergründe
Phantomschmerzen entstehen durch Störungen im peripheren Nervensystem, im Rückenmark und im Gehirn, insbesondere im somatosensorischen Kortex. Nach einer Amputation können durchtrennte periphere Nerven Neurome bilden, die abnormale Signale erzeugen und zur Schmerzwahrnehmung beitragen können. Diese Signale werden trotz des Fehlens eines physischen Gliedmaßes über das Rückenmark an das Gehirn weitergeleitet.
Unter normalen Bedingungen hält der somatosensorische Kortex eine stabile Karte des Körpers aufrecht und verarbeitet sensorische Eingaben aus jeder Region. Wenn ein Glied verloren geht, wird diese Karte aufgrund fehlender Signale verzerrt. Benachbarte kortikale Bereiche können in die Region eindringen, die zuvor mit dem amputierten Glied verbunden war – ein Phänomen, das als kortikale Reorganisation bezeichnet wird.
Diese Reorganisation führt in Kombination mit verbleibender Nervenaktivität und erhöhter zentraler Sensibilisierung zur Wahrnehmung von Schmerzen in einem fehlenden Gliedmaß. Das Gehirn interpretiert diese abnormalen Signale als von dem amputierten Körperteil ausgehend, was zu anhaltenden Phantomschmerzen führt, obwohl keine physische Quelle vorhanden ist.
Arten und Symptome
Phantomschmerzen sind eine besondere Form neuropathischer Schmerzen, die nach dem Verlust eines Gliedmaßes oder eines anderen Körperteils auftreten. Obwohl der betroffene Bereich physisch nicht mehr vorhanden ist, nimmt das Nervensystem weiterhin schmerzhafte Reize wahr, als ob das Gliedmaß noch vorhanden wäre. Die Symptome können sehr unterschiedlich sein und schwanken oft in ihrer Intensität und Dauer.
Symptome:
● Brennende oder stechende Schmerzen: Eine der am häufigsten berichteten Empfindungen ist ein brennender oder stechender Schmerz in dem Bereich, in dem sich das Glied befand. Dieser Schmerz kann zeitweise auftreten oder den ganzen Tag über anhalten und sich bei Stress, Müdigkeit oder kaltem Wetter verschlimmern.
● Schießende oder elektrisierende Empfindungen: Patienten können plötzliche Schmerzstöße verspüren, die wie Elektroschocks anfühlen. Diese Episoden können kurz, aber intensiv sein und werden oft als unvorhersehbar und quälend beschrieben.
● Krämpfe oder Druckgefühl: Einige Personen berichten von Krämpfen oder Druckgefühlen im Phantomglied, als würden sich die Muskeln zusammenziehen oder das Glied zusammengedrückt werden.
● Schmerzfreie Phantomempfindungen: Obwohl sie nicht schmerzhaft sind, haben viele Patienten das Gefühl, dass das fehlende Glied noch vorhanden ist. Diese Empfindungen können Kribbeln, Juckreiz, Bewegungen oder die Wahrnehmung bestimmter Gliedmaßenpositionen umfassen.
Komplikationen:
● Chronische Schmerzen: In vielen Fällen werden Phantomschmerzen chronisch und halten über Monate oder Jahre an. Diese anhaltenden Beschwerden können den Schlaf, die Konzentration und die täglichen Aktivitäten beeinträchtigen.
● Psychische Belastung: Lang anhaltende Schmerzen können zu Angstzuständen, Depressionen und emotionaler Erschöpfung führen. Das anhaltende Schmerzempfinden in einem nicht vorhandenen Gliedmaß kann für Menschen mit traumatischen Amputationen besonders belastend sein.
● Beeinträchtigte Prothesenverwendung: Phantomschmerzen können den Komfort und die Funktionalität von Prothesen beeinträchtigen, wodurch die Rehabilitation erschwert und die Mobilität eingeschränkt wird.
● Schlafstörungen: Schmerzepisoden während der Nacht können den Schlaf stören, was zu Müdigkeit und einer verminderten Fähigkeit zur Bewältigung der Symptome während des Tages führt.
Phantomschmerzen stellen ein komplexes Spektrum von Symptomen und Komplikationen dar, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und eine umfassende Behandlung erfordern.
Untersuchung und Diagnose
Phantomschmerzen sind eine klinische Diagnose, die auf den vom Patienten nach der Amputation eines Gliedmaßes oder Körperteils berichteten Symptomen basiert. Da keine spezifischen Biomarker oder eindeutigen bildgebenden Befunde vorliegen, stützt sich die Diagnose in hohem Maße auf eine gründliche Anamnese, den Ausschluss alternativer Schmerzursachen und die Erkennung charakteristischer Merkmale.
Klinische Untersuchung:
Eine detaillierte Anamnese ist für die Identifizierung von Phantomschmerzen von entscheidender Bedeutung. Ärzte beurteilen den Beginn, die Art und die Dauer der Schmerzen, einschließlich ihrer Beschaffenheit (brennend, stechend, elektrisierend), ihrer Häufigkeit und ob sie ausgelöst werden oder spontan auftreten. Das Vorliegen von Schmerzen vor der Amputation, psychischen Belastungsfaktoren und früheren Behandlungen sollte dokumentiert werden. Die Vorgeschichte der Amputation – ob traumatisch oder chirurgisch – sowie der Heilungsprozess, die Verwendung von Prothesen und Begleiterkrankungen wie Depressionen oder Angstzustände sind ebenfalls relevant.
Obwohl das Glied fehlt, kann eine körperliche Untersuchung helfen, stumpfspezifische Ursachen für Schmerzen zu identifizieren, wie Infektionen, Neurome oder schlecht sitzende Prothesen. Die Untersuchung des Stumpfes umfasst die Überprüfung auf Druckempfindlichkeit, Schwellungen, Hautveränderungen oder Anzeichen einer lokalen Entzündung. Durch sanftes Abtasten können Phantomempfindungen reproduziert oder ausgelöst werden, und sensorische Tests können hypersensible Bereiche in der Nähe der Amputationsstelle identifizieren, was auf eine zentrale oder periphere Sensibilisierung hindeutet.
Laboruntersuchungen und Bildgebung:
Es gibt keine spezifischen Labortests zur Bestätigung von Phantomschmerzen. Es können jedoch relevante Untersuchungen durchgeführt werden, um andere Erkrankungen auszuschließen:
● MRT oder Ultraschall: Zur Erkennung von Neuromen, Stumpfinfektionen oder strukturellen Anomalien.
● Nervenleitungsuntersuchungen (NCS) und Elektromyographie (EMG): Werden selektiv eingesetzt, um in komplexen Fällen periphere Nervenverletzungen oder Radikulopathien auszuschließen.
● Bluttests: Werden angeordnet, wenn eine Infektion, eine Autoimmunerkrankung oder Stoffwechselstörungen vermutet werden.
Die Diagnose ist letztlich klinisch und wird durch die Konsistenz der Symptome und den Ausschluss anderer Ursachen gestützt.
Therapie und Behandlungen
Die Behandlung von Phantomschmerzen erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der auf die Symptome und das Ansprechen jedes Patienten auf die Therapie zugeschnitten ist. Da die Erkrankung sowohl Veränderungen des peripheren als auch des zentralen Nervensystems umfasst, kombiniert eine wirksame Behandlung häufig pharmakologische, physikalische und psychologische Strategien.
Pharmakologische Behandlung:
Zu den Medikamenten der ersten Wahl gehören Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin, die auf die Übererregbarkeit der Nerven abzielen und neuropathische Schmerzen lindern. Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) werden ebenfalls häufig aufgrund ihrer doppelten Wirkung auf die Stimmung und die Schmerzmodulation eingesetzt. Bei Patienten mit starken oder therapieresistenten Schmerzen können Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Duloxetin hinzugefügt werden. Opioide sind aufgrund des Risikos einer Abhängigkeit nur für den kurzfristigen Einsatz bei starken Schmerzen vorgesehen. Bei lokalisierten Stumpfsymptomen können topische Mittel wie Lidocainpflaster oder Capsaicincreme in Betracht gezogen werden.
Physikalische Therapie und Spiegeltherapie:
Die Physiotherapie konzentriert sich auf die Erhaltung der Mobilität, die Desensibilisierung des Stumpfes und die Verbesserung der Prothesenanpassung. Die Spiegeltherapie, bei der Patienten Bewegungen ausführen, während sie das Spiegelbild ihres intakten Gliedes in einer Spiegelbox betrachten, kann helfen, die sensorische und motorische Hirnrinde „umzutrainieren“ und so die Wahrnehmung von Phantomschmerzen zu verringern. Gradierte motorische Imagination und Virtual-Reality-Therapie sind ähnliche Techniken, die bei ausgewählten Patienten wirksam sein können.
Interventionelle Verfahren:
In refraktären Fällen können Nervenblockaden mit Lokalanästhetika und Kortikosteroiden vorübergehend Linderung verschaffen. Bei chronischen, starken Schmerzen, die auf konservative Maßnahmen nicht ansprechen, kann eine Rückenmarksstimulation oder periphere Nervenstimulation in Betracht gezogen werden. Diese Neuromodulationstechniken verändern die Schmerzsignalübertragung auf spinaler oder peripherer Ebene.
Psychologische Unterstützung:
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist hilfreich bei der Bewältigung der emotionalen und psychologischen Auswirkungen chronischer Schmerzen. Techniken wie Entspannungstraining, Biofeedback und Achtsamkeit können die Schmerzwahrnehmung verringern und Bewältigungsstrategien verbessern. Die Behandlung von Begleiterscheinungen wie Depressionen, Angstzuständen oder posttraumatischem Stress ist für eine umfassende Versorgung unerlässlich.
Ursachen und Risikofaktoren
Das Verständnis der Ursachen und Risikofaktoren von Phantomschmerzen ist für die Identifizierung gefährdeter Personen und die Festlegung von Behandlungsstrategien von entscheidender Bedeutung. Obwohl die genauen Mechanismen komplex und noch nicht vollständig geklärt sind, deuten Forschungsergebnisse auf sowohl physiologische als auch psychologische Faktoren hin, die zu diesem anhaltenden Schmerzphänomen beitragen.
Ursachen:
Phantomschmerzen werden in erster Linie durch Veränderungen im Nervensystem nach einer Amputation verursacht. Wenn ein Gliedmaß entfernt wird, können durchtrennte periphere Nerven eine abnormale Aktivität entwickeln oder Neurome bilden, die unregelmäßige Signale an das Gehirn senden. Gleichzeitig reorganisiert sich die sensorische Karte des Gehirns, und Bereiche, die zuvor für das amputierte Gliedmaß zuständig waren, werden von benachbarten Regionen übernommen. Diese maladaptive Neuroplastizität führt zusammen mit einer zentralen Sensibilisierung im Rückenmark zur Wahrnehmung von Schmerzen in einem nicht mehr vorhandenen Gliedmaß.
Risikofaktoren:
● Schmerzen vor der Amputation: Patienten, die vor der Amputation chronische Schmerzen in der Extremität hatten, entwickeln häufiger Phantomschmerzen, möglicherweise aufgrund sensibilisierter Nervenbahnen.
● Traumatische Amputation: Ein plötzlicher, gewaltsamer Verlust einer Extremität – häufig bei Unfällen oder militärischen Verletzungen – kann die Nervenschädigung verstärken und das Risiko für Phantomschmerzen im Vergleich zu geplanten chirurgischen Amputationen erhöhen.
● Schlechte Heilung des Stumpfes: Infektionen, Neurome oder Hautkomplikationen am Stumpf können zu anhaltenden Nervenreizungen führen, die Phantomschmerzen verstärken können.
● Psychischer Stress: Zustände wie Angstzustände, Depressionen oder posttraumatische Belastungsstörungen können die Schmerzwahrnehmung verschlimmern und die Anfälligkeit für Phantomschmerzen erhöhen.
● Jüngeres Alter: Einige Studien deuten darauf hin, dass jüngere Menschen möglicherweise stärkere Phantomschmerzen empfinden, was möglicherweise auf eine aktivere neuronale Plastizität zurückzuführen ist.
Obwohl diese Faktoren mit einem erhöhten Risiko verbunden sind, entwickeln nicht alle Menschen mit diesen Faktoren Phantomschmerzen, und einige können Symptome ohne erkennbare Risikofaktoren aufweisen. Jeder Fall ist einzigartig.
Verlauf der Erkrankung und Prognose
Phantomschmerzen verlaufen klinisch unterschiedlich und hängen von individuellen Faktoren wie der Art der Amputation, dem psychischen Zustand und bereits bestehenden Schmerzzuständen ab. Während bei einigen Personen vorübergehende Symptome auftreten, die mit der Zeit abklingen, entwickeln andere langfristige oder sogar lebenslange Schmerzen, die einer chronischen Behandlung bedürfen.
Verlauf der Erkrankung:
Phantomschmerzen können unmittelbar nach der Amputation auftreten oder erst nach Tagen oder Wochen. Sie beginnen oft als intermittierende Schmerzepisoden, die als brennende, stechende oder elektrische Empfindungen beschrieben werden. In den frühen Stadien können die Schmerzen häufig und intensiv sein, insbesondere während der Heilung des Stumpfes oder bei emotionalem Stress. Mit der Zeit kann bei einigen Personen die Intensität oder Häufigkeit der Schmerzen abnehmen, sodass sie sporadischer oder besser behandelbar werden. Bei anderen bleiben die Schmerzen bestehen oder verschlimmern sich und werden chronisch und beeinträchtigend.
Es gibt kein formales Staging-System für Phantomschmerzen, aber sie lassen sich konzeptionell unterteilen in:
● Akute Phase (erste Wochen bis 3 Monate): Hohe Variabilität hinsichtlich des Auftretens und der Schwere der Schmerzen. Die Schmerzen können zusammen mit Stumpfbeschwerden oder der Heilung der Operationswunde auftreten.
● Subakute Phase (3–6 Monate): Die Schmerzen können sich stabilisieren, in ihrer Häufigkeit abnehmen oder in chronische Muster übergehen.
● Chronische Phase (über 6 Monate): Bei einem erheblichen Teil der Patienten treten anhaltende Phantomschmerzen auf, die oft eine kontinuierliche Behandlung erfordern.
Prognose:
Die Prognose von Phantomschmerzen ist sehr individuell. Etwa 50–80 % der Amputierten leiden unter Phantomschmerzen, in einem Drittel der Fälle werden diese chronisch. Bei einigen Patienten tritt innerhalb des ersten Jahres eine spontane Besserung ein, während andere langfristig unter stark beeinträchtigenden Symptomen leiden. Psychisches Wohlbefinden, frühzeitige Erkennung und Unterstützung der Patienten sind mit besseren Ergebnissen verbunden. Obwohl Phantomschmerzen nicht lebensbedrohlich sind, beeinträchtigen sie in hartnäckigen Fällen die Lebensqualität, die Alltagsfunktionen und die emotionale Gesundheit erheblich.
Prävention
Die Prävention von Phantomschmerzen ist aufgrund ihrer komplexen und multifaktoriellen Ursachen schwierig. Es wurden jedoch mehrere Strategien identifiziert, um ihr Auftreten zu reduzieren, insbesondere wenn sie vor und unmittelbar nach der Amputation umgesetzt werden. Eine vollständige Prävention ist zwar nicht immer möglich, aber frühzeitige Interventionen und Maßnahmen zur Risikominderung können die Wahrscheinlichkeit und Schwere der Symptome deutlich verringern.
Präoperative Schmerzbekämpfung:
Eine wirksame Behandlung von Gliederschmerzen vor der Amputation ist von entscheidender Bedeutung. Die Behandlung chronischer Schmerzen vor der Operation kann eine zentrale Sensibilisierung verhindern und das Risiko von Phantomschmerzen nach der Amputation verringern. Dazu können Medikamente, Nervenblockaden oder gezielte Physiotherapie gehören.
Regionale Anästhesie und perioperative Nervenblockaden:
Die Verabreichung einer Regionalanästhesie oder peripherer Nervenblockaden während und nach der Operation senkt nachweislich das Auftreten von Phantomschmerzen. Diese Techniken unterbrechen die Schmerzsignale während der kritischen Phase der Nervenverletzung und tragen so dazu bei, abnormale Nervenverarbeitungsprozesse zu verhindern.
Frühzeitige postoperative Schmerzbehandlung:
Eine aggressive Schmerzbehandlung unmittelbar nach der Amputation ist unerlässlich. Durch den Einsatz einer multimodalen Analgesie – einschließlich Opioiden, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und neuropathischen Schmerzmitteln – kann das Risiko einer Sensibilisierung des zentralen Nervensystems minimiert werden.
Schrittweise Rehabilitation und Desensibilisierungstherapie:
Frühzeitige Physiotherapie und Techniken zur Desensibilisierung des Stumpfes reduzieren die Überempfindlichkeit und verbessern die Anpassung der Nerven. Zu den Techniken können sanfte Massagen, Druckausübung und abgestufte motorische Vorstellungen gehören, die dem Nervensystem helfen, sich anzupassen, ohne die Schmerzbahnen zu verstärken.
Psychologische Unterstützung und Beratung:
Psychologische Vorbereitung und Unterstützung vor und nach der Amputation können stressbedingte Schmerzverstärkungen mildern. Frühzeitig eingeleitete kognitive Verhaltensstrategien können das Risiko für die Entwicklung chronischer Phantomschmerzen verringern.
Zusammenfassung
Phantomschmerzen sind neuropathische Schmerzen, die in einem amputierten Körperteil oder Gliedmaß empfunden werden. Sie treten bei 50–80 % der Amputierten auf und äußern sich in brennenden, stechenden oder elektrisierenden Empfindungen, die chronisch werden können. Die Erkrankung entsteht durch Veränderungen im Gehirn, Rückenmark und in den peripheren Nerven nach dem Verlust eines Körperteils, oft beeinflusst durch Schmerzen vor der Amputation, Traumata oder psychischen Stress. Die Diagnose erfolgt klinisch und stützt sich auf die Symptomgeschichte und die körperliche Untersuchung. Die Behandlung umfasst Medikamente, Spiegeltherapie, Neuromodulation und psychologische Unterstützung. Eine Prävention ist nicht immer möglich, aber Strategien wie Regionalanästhesie, frühzeitige Schmerzbekämpfung und Rehabilitation können das Risiko verringern. Patienten, denen eine Amputation bevorsteht, sollten frühzeitig eine multidisziplinäre Versorgung erhalten, um die langfristige Genesung zu unterstützen und Komplikationen zu minimieren.
