GOLD-Empfehlungen zur inhalativen Therapie der stabilen COPD

In einem im Fachjournal Pulmonary Therapy erschienenen Review werden wichtige Neuerungen der 2023 herausgegebenen Empfehlungen der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) bezüglich Inhalationstherapie bei Patienten mit stabiler chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zusammengefasst und eingeordnet. 

Zu den Zielen, die mit einer medikamentösen Therapie erreicht werden können, zählen Verringerung von Exazerbationen, Mortalitätsreduktion, sowie eine Steigerung der Lebensqualität, indem Beschwerden gelindert und die körperliche Leistungsfähigkeit verbessert werden. [1]. Seit 2020 wird in den jährlich aufdatierten GOLD-Empfehlungen darauf hingewiesen, dass nicht nur Rauchstopp, Langzeit-Sauerstofftherapie und bronchoskopische Lungenvolumenreduktion erwiesenermassen zu einer Mortalitätsreduktion beitragen, sondern auch Dreifachkombinationen aus langwirksamen Anticholinergika (LAMA), langwirksamen Beta-Agonisten (LABA) und inhalativen Steroiden (ICS) im Vergleich zur LAMA-Monotherapie oder den Zweifachkombinationen aus LABA/LAMA bzw. LABA/ICS einen Überlebensvorteil bieten, wie in klinischen Studien gezeigt werden konnte [2–5]. Die richtige Inhalationstechnik ist entscheidend für die Wirksamkeit der inhalativen Pharmakotherapie – die entsprechenden Abschnitte zu Inhalations-Devices und den Anforderungen an Patienten und Behandler wurden in den GOLD-Empfehlungen 2023 ebenfalls überarbeitet [5,6]. Der von der Schweizerischen Lungenliga herausgegebene Pocket Guide für Fachpersonen enthält eine Zusammenfassung der gesamten GOLD-Empfehlungen 2023 [8]. 

Inhalative Pharmakotherapie: Was sind die wichtigsten Änderungen? 

Die Gruppen C und D gemäss GOLD-Report 2022 wurden im GOLD-Report 2023 in die Gruppe E integriert (Tab. 1). In den aktuellen GOLD-Empfehlungen wird dazu geraten, dass Patienten der Gruppe E initial eine Zweifachkombination aus LABA/LAMA einsetzen und eine Dreifachkombination in Betracht gezogen wird bei Eosinophilenzahl (EOS) ≥ 300/µL [5]. Diese Empfehlung weicht ab von derjenigen des 2022 erschienen GOLD-Reports, in welchem eine LABA/LAMA-Kombination lediglich bei schweren Symptomen (z.B. CAT ≥20) oder bei Eosinophilenspiegel ≥300/µL bei Patienten in der Gruppe D befürwortet wurde; die Dreifachtherapie wurde für keine der Gruppen als Option der Initialbehandlung genannt [7]. Eine Monotherapie wird im GOLD-Report 2023 lediglich für Patienten der Gruppe A empfohlen. Auch die früher geltende Empfehlung bei Patienten in der Gruppe D mit EOS ≥300/µL eine LABA/ICS-Kombination zu verwenden, hat sich geändert. Die entsprechenden Änderungen sind in Tabelle 2 ersichtlich.

Korrekte Inhalationstechnik: Patienten­edukation ist zentral 

Seit 2017 wird in den GOLD-Reports explizit darauf hingewiesen, dass die Wahl des Inhalations-Devices auf die Fähigkeiten, Ziele und Präferenzen des Patienten abgestimmt werden sollte. Ausserdem wurde und wird die Wichtigkeit von Patientenedukation für eine korrekte Inhalationstechnik betont. Behandler sollen routinemässig kontrollieren, ob die Patienten ihr Inhalations-Device korrekt verwenden. Zu den Aktualisierungen im 2023 erschienenen GOLD-Report zählen unter anderem ein stärkerer Fokus auf die patientenseitigen Voraussetzungen hinsichtlich Inhalations-Device [5]. Es wird darauf hingewiesen, dass Kraft und Geschicklichkeit erforderlich sind, um Inhalationsgeräte mit Druckdosierung (pMDIs) zu bedienen, Trockenpulverinhalatoren (DPIs) zu laden und atemzugbetätigte Inhalatoren (BAIs) zu starten. Tremor kann zum Schütteln des Geräts und zum Verlust der Dosis führen. Während frühere GOLD-Berichte das Alter als Risikofaktor für die suboptimale Anwendung von Inhalatoren nennen, werden im Bericht 2023 kognitive Beeinträchtigungen oder verminderte manuelle Geschicklichkeit als zu berücksichtigende Faktoren genannt [5]. Gemäss GOLD-Empfehlungen 2023 sollten Patienten und Ärzte insbesondere die folgenden Punkte beachten:

• Grösse und Handlichkeit des Devices
• Anzahl erforderlicher Schritte, um das Gerät einsatzbereit zu machen 
• die für das Laden oder Aktivieren des Gerätes erforderliche Kraft 
• die für einen effektiven Gebrauch erforderlichen Inhalations-Manöver 
• Zeit, welches ein Gerät für die Medikamentenverabreichung benötigt 
• inspiratorischer Flow, Beschleunigung des Atemflusses und das Inhalationsvolumen
• erforderliche Zeit und Anstrengung, um das Gerät zu reinigen und instandzuhalten 
• die möglichen Benefits von Inhalationsgeräten, die «smarte» Technologien beinhalten, z.B. Sensoren, welche Probleme in Echtzeit identifizieren und objektive Daten zur Adhärenz und Inhalationstechnik bieten. 

Komorbiditäten wie Arthritis, Osteoporose, Parkinson, neuro-kognitive Beeinträchtigungen, neuromuskuläre Schwäche, Herzerkrankungen und Adipositas können die Fähigkeit für einen effektiven Einsatz von Inhalationsgeräten beeinträchtigen, insbesondere wenn diese Komorbiditäten bereits in weit fortgeschrittenen Stadien sind. Es sollte abgeklärt werden, ob eine Betreuungsperson involviert ist und in welchem Ausmass diese über Training und Fähigkeiten verfügt, um den Patienten in der korrekten Inhalationstechnik zu unterstützen. Im aktuellem GOLD-Report wird das «Shared-decision-making»-Prinzip propagiert, das heisst, dass der Patient in die Wahl des Inhalationsgerätes miteinbezogen werden soll. 

Literatur:

1. Steurer-Stey C: Guideline COPD; zuletzt revidiert: 08/2023, www.medix.ch, (letzter Abruf 07.02.2024) 
2. GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2020 Report).
3. Lipson DA, et al.: Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. NEJM 2018;378: 1671–1680.
4. Vestbo J, et al.: Inhaled corticosteroid containing combinations and mortality in COPD. Eur Respir J 2018; 52: 1801230.
5. GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2023 Report). https://goldcopd.org 2023-gold-report-2, (letzter Abruf 07.02.2024) 
6. Terry PD, Dhand R: The 2023 GOLD Report: Updated Guidelines for Inhaled Pharmacological Therapy in Patients with Stable COPD. Pulm Ther 2023; 9: 345–357. 
7. GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2022 Report).
8. «COPD Pocket Guide», Diagnostik und Managementsupport für Fachpersonen. Hrsg.: Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie und Lungenliga, August 2023. Autorinnen: Prof. Dr. med. Claudia Steurer-Stey, Kaba Dalla Lana dipl. Physiotherapeutin FH, PRT.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(1): 18–20

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