Cave! Kardiometabolische Komorbiditäten bei Psoriasis und Psoriasis-Arthritis

Gemäss aktueller epidemiologischer Daten gibt es Hinweise auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Psoriasis und Psoriasis-Arthritis. Um bei diesen Patienten adäquate Primär- und Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen durchzuführen, ist interdisziplinäre Zusammenarbeit etwas sehr Wichtiges.

(red) Psoriasis ist durch die veränderte Proliferation und Differenzierung von Keratinozyten und Hautentzündungen gekennzeichnet, wobei sowohl das angeborene als auch das adaptive Immunsystem beteiligt sind und hauptsächlich von pathogenen T-Zellen angetrieben werden, die als Antwort auf IL-23 hohe Interleukin-Spiegel (IL-17) produzieren.  
Die zentrale pathophysiologische Rolle der IL-23/IL-17A-Achse bei Psoriasis wurde durch den therapeutischen Erfolg mit zielgerichteten monoklonalen Antikörpern bestätigt. Die Wirkung von Antagonisten des Tumornekrosefaktors α (TNF) wird wahrscheinlich indirekt ausgeübt, da TNF ein vorgelagerter Induktor von IL-23 ist und synergistisch mit IL-17 wirkt und die Hochregulation vieler mit Psoriasis in Zusammenhang stehender proinflammatorischer Gene in Keratinozyten erhöht [1].

Hypothesen zu genetischen und/oder epigenetischen Faktoren

TNF und andere Entzündungsmediatoren können einen Zustand chronischer systemischer Entzündungen aufrechterhalten, der Insulinresistenz, endotheliale Dysfunktion und Herz-Kreislauf-Erkrankungen [2] sowie eine zunehmende Anzahl von Begleiterkrankungen, einschliesslich metabolischem Syndrom, chronische Nierenerkrankungen, Magen-Darm-Erkrankungen, Stimmungsstörungen und maligne Erkrankungen hervorrufen können.

Im Gegensatz zu Psoriasis-Arthritis (PsA) und Morbus Crohn, die genetisch bedingte Pathomechanismen mit Psoriasis gemeinsam haben, würde also die chronische Entzündung die Grundlage für die kardiovaskulären und metabolischen Komorbiditäten der Psoriasis bilden.

Andererseits sind Gemeinsamkeiten zwischen Psoriasis und einigen Begleiterkrankungen hinsichtlich auf Gene/Proteine, biologische Prozesse und Signalwege bekannt. So führte der Typ-2-Diabetes den molekularen Komorbiditätsindex an, gefolgt von rheumatoider Arthritis, Alzheimer-Krankheit, Myokardinfarkt und Adipositas [3]. Anstelle genetischer Assoziationen kann auch ein ungünstiger Lebensstil (Rauchen, Fettleibigkeit, keine regelmässige körperliche Aktivität und ungesunde Ernährung) zu einer kardiovaskulären Komorbidität bei diesen Erkrankungen führen.

Empirische Fakten zu Komorbiditätsraten

Die Prävalenz von Hypertonie, Adipositas, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und mindestens einem kardiovaskulären Ereignis ist bei PsA-Patienten signifikant höher als bei Patienten mit Psoriasis ohne Arthritis und liegt bei unangepassten Odds Ratios (ORs) zwischen 1,54 und 2,59 [4].

Interessanterweise lag in einer Kohortenstudie, in der weder sehr leichte noch schwerwiegende Psoriasis über einen Zeitraum von 3–5 Jahren mit einem erhöhten Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse in Verbindung gebracht wurden, das Risiko für ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis bei 36% höher bei Patienten mit Psoriasis, die auch entzündliche Arthritis hatten. Die Prävalenz traditioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Adipositas, Bluthochdruck, Diabetes, Dyslipid­ämie, metabolisches Syndrom und Rauchen ist bei Psoriasis erhöht [5]. Der Zusammenhang zwischen Psoriasis und Adipositas sowie die Auswirkungen von Adipositas auf die Behandlung von Psoriasis sind gut belegt [6]. Das Odds Ratio (OR) für den Zusammenhang zwischen Psoriasis und Adipositas nach Body-Mass-Index beträgt 1,8 (95% CI 1,4–2,2) [7]. Berücksichtigt man den Schweregrad, so ergab sich für Patienten mit leichter Psoriasis ein Gesamt-OR für Adipositas von 1,46 (95% CI 1,17–1,82) und für Patienten mit schwerer Psoriasis von 2,23 (95% CI 1,63–3,05) [8]. Fettleibigkeit gilt als eigenständiger Risikofaktor für Psoriasis [9]: Fettleibigkeit und hohe Bauchfettmasse verdoppeln das Risiko für Psoriasis und eine langfristige Gewichtszunahme erhöht das Psoriasis-Risiko erheblich. [10].

Eine Metaanalyse von 24 Beobachtungsstudien ergab einen gepoolten OR für den Zusammenhang zwischen Psoriasis und Hypertonie von 1,58 (95% CI, 1,42–1,76). Der OR für Bluthochdruck betrug 1,30 (95% CI 1,15–1,47) bei Patienten mit leichter Psoriasis und 1,49 (95% CI 1,20–1,86) bei schwerer Psoriasis [11]. Darüber hinaus scheint die Wahrscheinlichkeit einer schlecht kontrollierten Hypertonie mit einer schwereren Hauterkrankung zuzunehmen, unabhängig vom Body Mass Index (BMI) und anderen Risikofaktoren [12]. In einer Metaanalyse von 44 Beobachtungsstudien ergab sich ein zusammengefasster OR der mit Diabetes assoziierten Psoriasis von 1,76 (95% CI 1,59–1,96). Patienten mit PsA hatten die höchste OR (2,18, 95% CI 1,36–3,50) [13]. Patienten mit schwerer Psoriasis hatten auch eine höhere OR (2,10, 95% CI 1,73–2,55). Darüber hinaus scheinen Diabetiker mit Psoriasis häufiger an mikro- und makrovaskulären Diabetes-Komplikationen zu leiden als Diabetiker ohne Psoriasis [14]. In einer systematischen Übersicht fanden 20 von 25 eingeschlossenen Studien signifikante Assoziationen zwischen Psoriasis und Dyslipidämie mit ORs zwischen 1,04 und 5,55 [15]. In Studien, die den Schweregrad der Psoriasis berücksichtigten, wurde bei Patienten mit schwerer Psoriasis (Bereich 1,36 bis 5,55) eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Dyslipidämie festgestellt als bei Patienten mit leichter Psoriasis (Bereich 1,10 bis 3,38) [16]. In einer Querschnittsstudie im Vereinigten Königreich korrelierte die Prävalenz des metabolischen Syndroms direkt mit der Körperoberfläche (BSA), die von Psoriasis betroffen war, und variierte in einer Art «Dosis-Antwort» von milder (≤2% BSA; angepasstem OR 1,22; 95% CI 1,11–1,35) bis schwere Psoriasis (>10% BSA; bereinigt OR 1,98; 95% CI 1,62–2,43) [18]. Es wurde festgestellt, dass Rauchen signifikant mit Psoriasis assoziiert ist, mit einem RR von 1,88 (95% CI, 1,66–2,13); In den meisten Veröffentlichungen ist Rauchen auch mit einem erhöhten Schweregrad der Psoriasis assoziiert [19]. Rauchen ist zudem mit einem erhöhten Risiko für Psoriasis-Vorfälle und einer möglichen Dosis-Wirkungs-Beziehung verbunden [20].

Komorbide Depression als Mediatorvariable?

Die Hazard Ratio für Depressionen bei Psoriasis beträgt ungefähr 1,4–1,5 und steigt mit der Schwere der Erkrankung an [20,21]. Depressio­nen sind ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität und die Diagnose einer Depression zu jedem Zeitpunkt nach einer Erkrankung der Herzkranzgefässe ist mit einem zweifach höheren Sterberisiko verbunden [21].  Daher könnte die Assoziation von Psoriasis mit Depressionen im Hinblick auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Mortalität klinisch relevant sein. Bei Patienten mit Psoriasis ist eine Depression mit einem erhöhten Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod verbunden, insbesondere während einer akuten Depression [22]. Depressionen können auch eine wichtige Rolle bei der Förderung der subklinischen Arteriosklerose spielen, die über die traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren und sogar die Psoriasis selbst als eigenständigen Risikofaktor hinausgeht. Bei Patienten mit Psoriasis und selbst berichteten Depressionen wurde festgestellt, dass die durch 18-Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomografie/Computertomo­gra­fie (FDG PET/CT) gemessene vaskuläre Entzündung und die durch Koronar-CT-Angiografie gemessene Belastung der Koronarplaques bereinigt um den Framingham Risk Score, im Vergleich zu Patienten mit Psoriasis allein, signifikant erhöht sind [23].

Resümee

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die kardiovaskuläre Belastung bei Patienten mit PsA höher sein kann als bei Patienten mit Psoriasis ohne Arthritis. Das Vorhandensein von Arthritis kann auf eine erhöhte systemische Entzündung hinweisen, die Komorbiditäten und kardiovaskuläre Folgen verschlimmern kann. Fettleibigkeit und die damit verbundenen Stoffwechselstörungen treten bei Patienten mit Psoriasis und PsA häufiger auf als bei Patienten mit anderen entzündlichen Arthritiden. Darüber hinaus ist Fettleibigkeit bei Psoriasis-Patienten und in der Allgemeinbevölkerung mit einem erhöhten PsA-Risiko verbunden. Die hohe Prävalenz traditioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren und Stoffwechselstörungen trägt zur hohen kardiovaskulären Belastung bei Patienten mit Psoriasis und PsA sowie zu Übergewicht bei, kann aber auch das Risiko für die Entwicklung von Psoriasis und die Auswirkung auf die Krankheitsaktivität beeinflussen. Das Vorliegen einer systemischen Entzündung in Kombination mit Stoffwechselstörungen kann synergistisch wirken und das kardiovaskuläre Risiko bei diesen Patienten erhöhen.

Fazit: Bei Patienten mit Psoriasis und Psoriasis-Arthritis besteht ein starker Bedarf für eine Verbesserung der Primär- und Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Komponenten des metabolischen Syndroms sollten angemessen diagnostiziert werden. Änderungen des Lebensstils sollten aktiv gefördert werden. Die Risikostratifizierung sollte bei Patienten mit Psoriasis und PsA angepasst werden und die angemessenen pharmazeutischen Interventionen unter angemessener Überwachung ihrer Wirksamkeit durchgeführt werden. Die Kollegen, die Patienten mit Psoriasis und/oder PsA betreuen, sollten in Zusammenarbeit mit Allgemeinpraktikern und Kardiologen eine aktive Rolle bei der Erreichung dieser Ziele spielen.

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DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(3): 28–29

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