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In Psoriasis

Palmoplantare Psoriasis – eine diagnostische Herausforderung

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Da viele klinischen und histopathologischen Merkmale der palmoplantaren Psoriasis (PP) sich mit denjenigen anderer Dermatosen überschneiden, ist die Differenzialdiagnostik alles andere als trivial. Vor diesem Hintergrund hat ein Forschungsteam im Rahmen einer retrospektiven Fallserie Biopsien von Patienten mit PP analysiert. Parakeratose im Wechsel mit orthokeratotischen Bereichen, Degeneration des Stratum granulosum und Neutrophilen im Stratum corneum weisen auf eine PP hin, so ein Fazit der Forscher.

Psoriasis palmoplantaris (PP) ist eine relativ seltene Variante der Psoriasis, die Handflächen und Fusssohlen befällt (Kasten). Klinisch präsentiert sich die hyperkeratotische PP durch scharf begrenzte erythematöse Plaques mit weiss-silbriger Schuppung an den Palmae und Plantae. Die Läsionen sind normalerweise symmetrisch verteilt. Der Befall von Händen und Füssen beginnt meist unilateral, ist später aber fast immer bilateral ausgeprägt. Im Verlauf können vor allem an den Beugelinien der Hände und Füsse Fissuren und Rhagaden entstehen [1]. Man geht von einer multifaktoriellen Ätiopathogenese der PP aus.

Es wurde eine Assoziation mit dem humanen Leukozytenantigen HLA-Cw6 identifiziert. Als Triggerfaktoren gelten Rauchen, bestimmte Detergenzien, saisonale Veränderungen, und wiederholte mechanische Einwirkungen [2–4]. Bei Verdacht auf PP gilt es differenzialdiagnostisch verschiedene Dermatosen auszuschliessen, darunter Kontaktdermatitis, Pityriasis rubra pilaris, erworbene Keratosis palmoplantaris und Tinea pedis/manuum. Aber auch an Psoriasis pustulosa palmoplantaris (PPP) (Kasten) und Acrodermatitis continua suppurativa (Morbus Hallopeau), und an weitere Dermatosen sollte gedacht werden [2].

Fallserie: Biopsien von 21 Patienten 

Für die Fallserie wurden alle im Zeitraum Ja­nuar 2017 bis Juli 2022 erfassten PP-Fälle auf folgende Einschlusskriterien geprüft [2]: 

  • (i) keine bekannten Allergien (negativer Patch-Test)
  • (ii) im vorangegangenen Monat keine topische oder systemische Behandlung
  • (iii) im Falle pustulöser Läsionen ein negativer mikrobiologischer Abstrich 

Fälle bei denen andere papulo-squamöse Erkrankungen, einschliesslich Acrodermatitis continua suppurativa (Morbus Hallopeau), vermutet oder nachgewiesen wurden, haben die Forscher ausgeschlossen. Insgesamt erfüllten 21 Patienten die Einschlusskriterien, davon waren 57,14% männlich und 42,86% weiblich, das Durchschnittsalter lag bei 47,76 Jahren ­(Alters­range 22–71 Jahre). Die mit Hämatoxylin-­Eosin (H&E) gefärbten Schnitte wurden von zwei Pathologen ausgewertet. Merkmale wie Spongiosa, lymphozytäre Exozytose, verstopfte/erweiterte Blutgefässe in der papillären Dermis, perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate und psoriasiforme Akanthose wurden auf einer Skala bewertet. 

Ergebnisse der histopathologischen Beurteilung 

In Tabelle 1 sind die histologischen Merkmale, die in der PP-Fallserie identifiziert wurden, zusammengefasst [2]. Alle 21 Biopsien wiesen Parakeratose und parakeratotische Bereiche auf, welche sich sowohl vertikal als auch horizontal mit orthokeratotischen Bereichen abwechselten(Abb. 1A). Das Stratum granulosum präsentierte sich in zwei Biopsien als normal, während in den übrigen 19 eine Degeneration oder ein fokaler Verlust der Körnerschicht zu beobachten war (Abb. 1A). In allen Biopsien wies die papilläre Dermis verstopfte und erweiterte Blutgefässe auf (Abb. 1A). In drei Fällen war dieser Befund fokal, in 12 eher diffus/mässig ausgeprägt, während er in sechs Fällen auffällig ausgeprägt war. Eine psoriasiforme Akanthose der Epidermis wurde in 17 Fällen beobachtet (Abb. 1A).In 14 davon war die Akanthose durch eine deutliche Verlängerung der Reteleisten besonders akzentuiert, während sie in den übrigen drei Fällen fokaler Natur war.

Alle Biopsien zeigten ein unterschiedlich starkes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat (Abb. 1A), das in zwei Fällen spärlich und fokal, in fünf mässig und in den übrigen 14 Fällen diffus und reichlich vorhanden war. Munro-Mikroabszesse, ein typisches Merkmal der klassischen Plaque-Psoriasis, waren ein häufiger Befund (Abb. 1B). Nur zwei Fälle wiesen sie nicht auf, während sie bei den übrigen 19 vorhanden waren. Andererseits wurden spongiforme Pusteln nach Kogoj nur in drei der Biopsien gefunden (Abb. 1C).

Die für Ekzeme typische Spongiose war nur in zwei Fällen nicht vorhanden, in 11 fokal, in vier mässig und in den übrigen vier Fällen ausgeprägt. Das Ausmass der Spongiose korrelierte mit dem Ausmass der lymphozytären Exozytose (Abb. 1D): Bereiche mit normaler Epidermis wiesen keine lymphozytäre Exozytose auf, während spongiöse Bereiche immer eine gewisse lymphozytäre Exozytose aufwiesen, die umso stärker war, je ausgeprägter die Spongiose war und umgekehrt.

Diskussion und Schlussfolgerungen 

Die histopathologische Untersuchung ist das wichtigste Diagnoseinstrument in unklaren Fällen. Da die Biopsie das klinische Bild widerspiegelt, sollte sie vor einer Behandlung durchgeführt werden, wenn die Läsionen deutlich sichtbar sind. Biopsien sollten bevorzugt von den Handflächen gewonnen werden, da die unteren Gliedmassen und Füsse Störfaktoren aufweisen können, wie beispielsweise Serum im Stratum corneum. Insbesondere die differentialdiagnostische Abgrenzung zwischen PP und Handekzem (HE) oder hyperkeratotischer Handdermatitis (HHD) gestaltet sich aufgrund überschneidender klinischer Befunde häufig als schwierig (Tab. 2) [2,5]. Park et al. beobachteten den Verlust des Stratum granulosum häufiger bei PP als bei HE oder HHD [5]. Sie stellten auch fest, dass eine psoriasiforme epidermale Hyperplasie bei PP und HHD deutlich häufiger ist als bei HE. Im Gegensatz dazu kommt bei HE eine unregelmässige epidermale Hyperplasie häufiger vor [5]. An et al. beobachteten ausserdem, dass konfluierende Parakeratose, eine fehlende Körnerzellschicht und psoriasiforme epidermale Hyperplasie bei Psoriasis palmaris und HHD häufiger vorkommen als bei chronischer Handdermatitis [6]. Rao et al. kamen bei einem Vergleich von PP-Fällen und HHD zu dem Schluss, dass diese beiden Erkrankungen viele gemeinsame Merkmale aufweisen, wie beispielsweise fokale Parakeratose, Neutrophilen im Stratum corneum, Hypogranulose, Akanthose, Spongiosa, Reteleisten [7]. Eine konfluierende Parakeratose und eine suprapapilläre Ausdünnung traten bei PP-Biopsien häufiger auf, während ein auf die papilläre Dermis beschränktes entzündliches Infiltrat ein Merkmal der palmoplantaren Dermatitis war [7]. 

Zu den Differenzialdiagnosen der PP zählt auch die allergische Kontaktdermatitis (ACD) [8]. Cesinaro et al. stellten in einer Studie fest, dass eine regelmässige epidermale Hyperplasie und eine ausgeprägte Parakeratose bei PP häufiger vorkommen als bei ACD [9]. In Übereinstimmung mit früheren Studien [5,7] beobachteten Broggi et al. multiple parakeratotische Herde im Wechsel mit Ortho-Hyperkeratose, regelmässiger epidermaler Hyperplasie und ausgeprägter Parakeratose, häufiger bei PP als bei ACD [2]. Andererseits begünstigen eine unregelmässige epidermale Hyperplasie und eine höhere Anzahl S100-Protein-positiver dendritischer Zellen die Diagnose einer ACD. Ausserdem sind Eosinophile, sowie erweiterte und gewundene Kapillaren in der Dermis, die bei allergischer Kontaktdermatitis häufig vorkommen, für Läsionen im Rahmen von palmoplantarer Psoriasis nicht typisch.

Literatur: 

  1. Hoffmann AJ: Untersuchung zur Beeinträchtigung der Lebensqualität bei Patienten mit Psoriasis palmoplantaris und Psoriasis pustulosa palmoplantaris. 2022, https://edoc.ub.uni-muenchen.de/30769/7/Hoffmann_Angelika.pdf, (letzter Abruf 14.03.2023) 
  2. Broggi G, et al.: Palmoplantar Psoriasis: A Clinico-Pathologic Study on a Series of 21 Cases with Emphasis on Differential Diagnosis. Diagnostics 2022; 12(12):3071. www.mdpi.com/2075-4418/12/12/3071#,
    (letzter Abruf 14.03.2023) 
  3. Farley E, et al.: Palmoplantar psoriasis: A phenotypical and clinical review with introduction of a new quality-of-life assessment tool. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 1024–1031. 
  4. Pettey AA, et al.: Patients with palmoplantar psoriasis have more physical disability and discomfort than patients with other forms of psoriasis: Implications for clinical practice. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 271–275.
  5. Park JY, et al.: The histopathological differentiation between palmar psoriasis and hand eczema: A retrospective review of 96 cases. JAAD 2017; 77: 130–135. 
  6. An MK, et al.: Differential histopathological and immunohistochemical findings between palmar psoriasis and chronic hand eczema. Eur J Dermatol 2020; 30: 710–715. 
  7. Rao A, Khandpur S, Kalaivani M: A study of the histopathology of palmo-plantar psoriasis and hyperkeratotic palmo-plantar dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2018; 84: 27–33.
  8. Ferreli C, et al.: Histopathological aspects of psoriasis and its uncommon variants. G Ital Dermatol Venereol 2018; 153: 173–184. 
  9. Cesinaro AM, et al.: Psoriasis vs allergic contact dermatitis in palms and soles: A quantitative histologic and immunohistochemical study. APMIS 2009, 117, 629–634.
  10. Plewig G,Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M. Braun-Falcos Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Springer Verlag: Berlin, 7. Auflage, 2018. 
  11. Griffiths CE, et al.: A classification of psoriasis vulgaris according to phenotype. Br J Dermatol 2007; 156(2): 258–262.
  12. de Waal AC, van de Kerkhof PC: Pustulosis palmoplantaris is a disease distinct from psoriasis. J Dermatolog Treat 2011; 22(2): 102–105.
  13. Brunasso AM, et al.: Clinical and epidemiological comparison of patients affected by palmoplantar plaque psoriasis and palmoplantar pustulosis: a case series study. Br J Dermatol 2013; 168(6): 1243–1251. 
  14. Andersen YMF, et al.: Characteristics and prevalence of plaque psoriasis in patients with palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol 2019; 181(5): 976–982.
  15. Rosa G, et al.: Langerhans cell collections, but not eosinophils, are clues to a diagnosis of allergic contact dermatitis in appropriate skin biopsies. J Cutan Pathol 2016, 43, 498–504. 
  16. Fülle M, et al.: Psoriasis on the Leg: Site-specific Histopathological and Immuno-histochemical Features and Diagnostic Difficulties. Acta Derm Venereol 2021, 101, adv00453.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(2): 25–27

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc. 
Publikation
  • DERMATOLOGIE PRAXIS 

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