Möglichkeiten der Ernährungstherapie

Die Prävalenz von Menschen mit Übergewicht und Adipositas beträgt im europäischen Raum fast 60%, zudem schätzt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass Adipositas für ca. 1,2 Mio. Todesfälle allein in Europa (mit)verantwortlich ist. Es werden die aktuellen Empfehlungen, Herausforderungen und Möglichkeiten der Ernährungstherapie bei Adipositas beleuchtet.

Die Prävalenz von Menschen mit Übergewicht und Adipositas beträgt im europäischen Raum fast 60%, zudem schätzt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass Adipositas für ca. 1,2 Mio. Todesfälle allein in Europa (mit)verantwortlich ist. Im Folgenden werden die aktuellen Empfehlungen, Herausforderungen und Möglichkeiten der Ernährungstherapie bei Adipositas beleuchtet [1,2]. 

Laut WHO werden Menschen mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 30 kg/m² als adipös klassifiziert(Tab. 1). Es ist weitgehend bekannt, dass der BMI in seiner Aussagekraft limitiert ist, aber dennoch als schnell verfügbares «Tool» zur Risiko-Einschätzung verwendet wird [3,4]. 

Die deutschen S3 Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas aus dem Jahr 2014 von Hauner et al. [6] befinden sich zum Zeitpunkt des Ver­fassens dieses Artikel in Überarbeitung. Aufgrund dessen beruhen einige Empfehlungen in diesem Artikel auf den aktuelleren kanadischen Leitlinien «Obesity in adults: a clinical practice guideline», aus dem Jahr 2020 [1]. Diese weisen, ähnlich wie die deutschen Leitlinien, darauf hin, dass der BMI allein zur Bewertung des Risikos für Adipositas assoziierte Erkrankungen nicht aussagekräftig ist. Für eine adäquate Beurteilung wird zusätzlich eine ausführliche Anamnese und das Fettverteilungsmuster, welches mithilfe von Taillenumfang bzw. am Verhältnis zwischen Taillen- und Hüftumfang bestimmt wird, empfohlen. Für den Schweregrad könnte das «Edmonton Obesity System» herangezogen werden. Wie bekannt ist, geht Adipositas mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre und onkologische Erkrankungen, Diabetes Mellitus Typ 2 etc. einher. Das Risiko steigt jedoch nicht nur gemessen am BMI, sondern auch an der Fettverteilung. Zusätzlich spielen Einflüsse wie sozio­ökonomischer Status und genetische Faktoren eine wichtige Rolle [1,6]. 

Therapie durch Ernährungsfachkräfte 

Zum Management der Adipositas wird in den Leit­linien als Teil einer interdisziplinären Therapiestrategie eine individuell abgestimmte Ernährungstherapie mit einer ausgebildeten Ernährungsfachkraft empfohlen. Ähnlich fordert die European Association for the Study of Obesity(EASO), dass jeder an Adipositas erkrankte Mensch Zugang zu einer ernährungstherapeutischen Intervention durch eine Fachkraft erhalten soll [1,6,7]. Ernährungsfachkräfte haben entweder eine mehrjährige Berufsausbildung, wie Diästassistentinnen bzw. Diästassistenten in Deutschland, oder ein Bachelor- bzw. Master-Studium, wie zum Beispiel Diätologinnen/Diätologen in Österreich und Ernährungsberaterinnen/Ernährungsberater in der Schweiz [8–10]. 

Ernährungsfachkräfte und Ernährungsmediziner stehen vor der Herausforderung, dass unseriöse Empfehlungen schnell mittels Internet, Bücher, Familie, Freunde, Bekannte oder durch Gesundheitspersonal verfügbar sind. Eine Studie zeigte zum Beispiel, dass nur knapp 3% der Bücher, die das Thema Ernährung und Diäten behandeln, von ausgebildeten Ernährungsfachkräften geschrieben wurden. Bei den restlichen 97% ist auffällig, dass es sich grösstenteils um widersprüchliche Informationen handelt, viele davon nicht auf wissenschaftlichen Untersuchungen basieren und Gesundheitsversprechen mit einer gewissen Ernährungsform gemacht werden [11]. In der Praxis zeigt sich, dass Patientinnen und Patienten aufgrund des grossen Leidensdrucks häufig auf diese Informationen zurückgreifen. Jedoch fördern diese Lösungsvorschläge häufig ein rigides Essverhalten und grenzen zum Teil ganze Lebensmittelgruppen aus. Zudem sind sie nicht personalisiert und können oft schwer in den Alltag integriert werden. Auch Menschen, die im Gesundheitswesen arbeiten, geben Patienten in bester Absicht Ernährungstipps, welche jedoch häufig nicht auf die individuellen Bedürfnisse und Ressourcen der Patienten abgestimmt sind. Um hier einen ersten Schritt in Richtung bessere Qualität in der Betreuung zu erreichen, ist die Ernährungstherapie von Menschen mit Erkrankungen in Österreich rechtlich geregelt: nur Diätologen dürfen Ernährungsempfehlungen an Menschen mit Erkrankungen aussprechen [12]. In Deutschland darf grundsätzlich jeder beraten, jedoch wird eine ambulante Ernährungstherapie von der Krankenkasse nur (teil)finanziert, wenn auch die entsprechende Ausbildung vorliegt und ein Arzt bzw. eine Ärztin eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung ausgestellt hat [13].

Risiko des «Jo-Jo-Effekts» 

In der ernährungstherapeutischen Praxis kommt es häufig vor, dass Patienten, wenn überhaupt, erst nach Jahren bis Jahrzehnten zum ersten Mal Kontakt mit einer qualifizierten Ernährungsfachkraft aufnehmen. Bis dorthin wurden teils stark einschränkende Ernährungsweisen praktiziert. Damit konnte oft kurzfristig das Gewicht reduziert werden, jedoch wurde das gesamte Gewicht oder sogar mehr im Verlauf wieder zugenommen. Dieser sogenannte «Jo-Jo-Effekt» zeigt sich als ein hochkomplexes Zusammenspiel von hormonellen, biologischen und metabolischen Vorgängen, welche nicht durch Motivation, Compliance, Adhärenz oder Willenskraft durchbrochen werden können [14]. Der Jo-Jo-Effekt ist nicht nur für die Betroffenen frustrierend, sondern wiederholte Gewichtsschwankungen können auch das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes Mellitus Typ 2 erhöhen [14–16]. Eine Ernährungsfachkraft kann in diesem Fall mit den Patienten eine Stabilisierung des Gewichts anstreben. Wie ein Review der «European Association for the Study of Obesity» (EASO) zeigte, ermöglicht eine durch Ernährungsfachkräfte individuell auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmte Ernährungsweise höhere Erfolgsquoten. Um langfristige Erfolge erzielen zu können, ist es notwendig, anhand einer ausführlichen Anamnese zu eruieren, welche Ernährungsform für die Person in den Alltag integrierbar ist. 

Als untersuchte Ernährungsformen kommen bei Adipositas unter anderem die mediterrane Ernährung, die «DASH-Diet», die nordische Ernährungsform oder auch kurzfristig ein Mahlzeitenersatzprodukt zum Einsatz [7]. Es ist somit unerlässlich, Barrieren und Förderfaktoren, wie die Wohn- und Arbeitssituation, finanzielle Ressourcen, mentale Verfassung etc., in die Empfehlungen miteinfliessen zu lassen (Abb. 1). Die Ernährungstherapie zielt weniger auf eine reine Kalorienrestriktion ab, sondern vielmehr wird versucht, das Wohlbefinden und die Gesundheit über Ernährungs- und Verhaltensänderung zu fördern. Das könnte zum Beispiel so aussehen, dass die Auswahl von ballaststoffreichen Lebensmitteln gefördert wird, um somit ein langanhaltendes Sättigungsgefühl zu erreichen und dadurch weniger Gesamtenergie aufzunehmen. Auch kann das Essen als Form der Selbstfürsorge erlernt werden, indem versucht wird, sich Zeit für regelmässige Mahlzeiten zu nehmen, um den Körper ausreichend zu versorgen und somit Heisshunger-Attacken zu vermeiden. 

Es zeigte sich, dass eine reine Kalorienreduktion nur einen kurzfristigen Effekt hat und langfristig wieder zur Gewichtszunahme führt [17]. Selbst wenn der Weg einer Pharmakotherapie mit den Patienten gewählt wird, ist laut Leitlinien eine begleitende Ernährungs- und Verhaltensumstellung empfohlen. Studien zeigten, dass nach Absetzen der Medikamente meist eine Gewichtszunahme stattfindet, wenn keine Ernährungs- bzw. Verhaltensänderung stattgefunden hat [1,18]. Auch könnte die Gefahr einer Mangelernährung bestehen, wenn während der Behandlung mit Medikamenten zur Gewichtsreduktion nicht auf eine ausreichende Protein- und Nährstoffzufuhr geachtet wird. Um den Qualitätsstandard der Ernährungstherapie zu sichern, wurden Prozessmodelle, wie zum Beispiel der «German-Nutrition-Care-Process» in Deutschland oder der diätologische Prozess in Österreich, geschaffen. Anhand dieser Prozessmodelle findet die Ernährungsfachkraft gemeinsam mit den Betroffenen einen individuellen Weg, um die Ernährungssituation zu verbessern [19,20]. 

Betroffene leiden unter Stigmatisierung

Die steigende Prävalenz von psychischen Erkrankungen und Essstörungen bei Menschen mit Adipositas ist eine weitere Herausforderung, nicht nur für Ernährungsfachkräfte, sondern auch für das Gesundheitssystem. Die mentale Gesundheit beeinflusst die Nahrungsaufnahme: Das Essen bzw. das Nicht-Essen kann ein Mechanismus zur Emotionsregulation bzw. zur Kontrolle darstellen. Zudem sind Betroffene zum Teil zusätzlich noch Gewichtsstigmatisierung und -diskriminierung ausgesetzt. Hierbei können nicht rechtzeitig erkannte Essstörungen eine Gefahr darstellen. In der Praxis ist es wichtig, insbesondere bei erfolgreichem Gewichtsverlust, auffälliges Verhalten wie zum Beispiel stark eingeschränktes Essverhalten, Bewegungszwang, Laxanzienabusus und andere gegenregulierende Mechanismen, gestörte Körperwahrnehmung und Amenorrhö ernst zu nehmen.  Hier Bedarf es eines Erkennens der Problematik und einer interdisziplinären Lösung mithilfe von Psycho-, Verhaltens- und Ernährungstherapie [1,21].

Gewichtsstigmatisierung ist eine Thematik, welche nicht nur die Ernährungstherapie, sondern generell die Gesundheitsversorgung von Menschen mit Mehrgewicht betrifft. Im Englischen «weight bias» genannt, beschreibt es die Vorurteile, welche Menschen mit Mehrgewicht und Adipositas ausgesetzt sind. Ein Beispiel dafür wäre die Annahme, dass Menschen mit Adipositas nicht ausreichend Körperhygiene betreiben, faul sind oder zu viele hochkalorische Nahrungsmittel zu sich nehmen. Häufig sind Betroffene nicht nur diesen Glaubenssätzen ausgesetzt, sondern erleben aufgrund ihrer Körperform und ihres Gewichts verbale Übergriffe, Diskriminierung und Mikro­aggres­sionen. Das kann dazu führen, dass betroffene Menschen bei gesundheitlichen Problemen aus Angst und Scham keine Gesundheitseinrichtung aufsuchen. Gewichtsdiskriminierung und -stigmatisierung können somit zu einer eingeschränkten Lebensqualität und schlechteren Gesundheitsversorgung führen und auch gestörtes Essverhalten und Essstörungen fördern [1,22,23]. 

Über das eigene Gewicht zu sprechen, kann für manche Menschen eine belastende Angelegenheit sein. Deshalb ist es in der Behandlung von Adipositas notwendig, sich über «weight-bias» und Diskriminierung von Menschen mit Mehrgewicht bewusst zu sein, den Leidensdruck zu registrieren und Beschwerden ernst zu nehmen. Für den Praxisalltag kann es hilfreich sein, sich aktiv mit der Thematik auseinanderzusetzten. Zum Beispiel könnten speziell für Menschen mit Adipositas geeignete Stühle ein erster Schritt sein, um einen sicheren Rahmen in der Praxis zu schaffen, wo Betroffene sich wohlfühlen können. Zur Hilfestellung haben die kanadischen Leitlinien einen Leitfaden für die Patientenkommunikation herausgearbeitet, welcher einen Step-by-Step-Guide zum patientenorientierten Vorgehen bietet (Abb. 2). Eine Möglichkeit, einen sensibleren Gesprächsstart zu wählen, ist es zum Beispiel, Patienten zu fragen, ob sie sich wohl fühlen, über ihr Gewicht zu sprechen. Ist der Konsens gegeben, kann mit den Patienten gemeinsam eine leit­linien­gerechte Therapiestrategie zur Verbesserung der Gesundheit herausgearbeitet werden [1].

Gewichtsneutrale Interventionen gewinnen an Bedeutung

Dazu sind sich EAOS und die kanadischen Leitlinien einig, dass das Management der Adipositas nicht nur zum Zwecke der Gewichtsreduktion durchgeführt werden sollte, sondern vor allem, um die Gesundheit zu verbessern [1,7]. Deshalb sollte eine Ernährungs­thera­pie nicht ausschliesslich auf eine Gewichtsreduktion abzielen, sondern auf eine Verbesserung der Gesundheitsparameter. In den letzten Jahren zeigte sich ein Anstieg an gewichtsneutralen Interventionen, welche nach den Prinzipien der «Intuitiven Ernährung» und/oder «Health at every Size» handeln. Diese Prinzipien werden in Gruppen bzw. im Einzelsetting durch interdisziplinäre Teams durchgeführt. Zusätzlich zu Ernährungswissen werden in einem ganzheitlichen Ansatz auch Kompetenzen wie Emotionsregulation vermittelt, das Spüren von Hunger wiedererlernt oder das Körperbild bearbeitet, um gestörtes Essverhalten zu verringern bzw. das Körperbild zu verbessern [24,25]. Wie in den kanadischen Leitlinien vermerkt, ist bisher zu wenig zu gewichtsneutralen Interventionen bei Menschen mit Adipositas geforscht worden, um diese konkret in die Empfehlungen mit einzubeziehen [3].

Zusammenfassend bietet die Ernährungstherapie durchgeführt von einer qualifizierten Ernährungsfachkraft somit eine grosse Chance in der Behandlung der Patienten mit Adipositas. Hier kann nicht eine einzige Ernährungsform oder eine Pharmakotherapie als Erfolgsrezept genannt werden. Vielmehr ist eine auf den Patienten individuell abgestimmte Ernährung, welche bedarfs- und bedürfnisorientiert ist, empfohlen. Je individueller die Therapie gestaltet wird, desto grösser sind die langfristigen Erfolgschancen. Eine individuelle Therapie kann somit auch bedeuten, dass statt einer Gewichtsabnahme eine Gewichtstabilisierung angestrebt wird. Dies kann dazu beitragen, die negativen Folgen des Jo-Jo-Effekts zu vermeiden, die Gesundheit zu fördern und gleichzeitig die Lebensqualität zu verbessern. Zudem bedarf es einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen allen Gesundheitsberufen, um die Versorgung von Menschen mit Adipositas und psychischen Erkrankungen zu gewährleisten. Hier kann jeder im Einzelnen einen Unterschied bewirken, indem Vorurteile bzw. der Umgang mit Menschen mit Adipositas und Mehrgewicht selbstkritisch reflektiert werden. In Zukunft könnten auch gewichtsneutrale Interventionen eine grössere Rolle einnehmen, da ein Erfolg der Therapie nicht nur an Gewichtsverlust gemessen wird. Vielmehr können Gesundheitsparameter unabhängig vom Gewicht durch Ernährungs- und Verhaltensänderung verbessert werden. Hierzu bedarf es jedoch weiterer Studien, um konkrete Empfehlungen in evidenzbasierte Leitlinien zu integrieren. 

Take-Home-Messages

• Der BMI allein ist zur Bewertung des Risikos für Adipositas-assoziierte Erkrankungen nicht aussagekräftig. Für eine adäquate Beurteilung wird zusätzlich eine ausführliche Anamnese und das Fettverteilungsmuster, welches mithilfe von Taillenumfang bzw. am Verhältnis zwischen Taillen- und Hüftumfang bestimmt wird, empfohlen.
• Um die Qualität und Sicherheit in der Ernährungstherapie zu gewährleisten, ist die Ernährungstherapie von Menschen mit Erkrankungen in Österreich rechtlich geregelt: nur Diätologen dürfen Ernährungsempfehlungen an Menschen mit Erkrankungen aussprechen.
• Der  «Jo-Jo-Effekt» zeigt sich als ein hochkomplexes Zusammenspiel von hormonellen, biologischen und metabolischen Vorgängen, welche nicht durch Motivation, Compliance, Adhärenz oder Willenskraft durchbrochen werden können.
• Auch bei Pharmakotherapie zur Gewichtsreduktion ist eine begleitende Ernährungs- und Verhaltensumstellung empfohlen. Studien zeigten, dass nach Absetzen der Medikamente meist eine Gewichtszunahme stattfindet, wenn keine Ernährungs- bzw. Verhaltensänderung stattgefunden hat.
• Ernährungstherapie bei Adipositas sollte nicht nur zum Zwecke der Gewichtsreduktion durchgeführt werden, sondern vor allem, um die Gesundheit und Lebensqualität zu verbessern.

Literatur:

1. Wharton S, Lau DCW, Vallis M, et al.: Obesity in adults: a clinical practice guideline. Can Med Assoc J 2020; 192(31): E875–891. 
2. Neuer Bericht der WHO: Europa kann seine Adipositas-«Epidemie» umkehren. www.who.int/europe/de/news/item/03-05-2022-new-who-report–europe-can-reverse-its-obesity–epidemic (letzter Zugriff: 25.01.2024). 
3. Obesity and overweight. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight(letzter Zugriff: 10.01.2024).
4. Ahima RS, Lazar MA: The Health Risk of Obesity – Better Metrics Imperative. Science 2013; 341(6148): 856–858. 
5. A healthy lifestyle – WHO recommendations. www.who.int/europe/news-room/fact-sheets/item/a-healthy-lifestyle—who-recommendations (letzter Zugriff: 19.01.2024).
6. Hauner H, Moss A, Berg A, et al.: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur «Prävention und Therapie der Adipositas»: der Deutschen Adipositas-Gesellschaft e.V.; der Deutschen Diabetes Gesellschaft; der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V.; der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. Version 2.0 (April 2014); AWMF-Register Nr. 050-001. Adipositas – Ursachen Folgeerkrankungen Therapie 2014; 08(04): 179–221. 
7. Hassapidou M, Vlassopoulos A, Kalliostra M, et al.: European Association for the Study of Obesity Position Statement on Medical Nutrition Therapy for the Management of Overweight and Obesity in Adults Developed in Collaboration with the European Federation of the Associations of Dietitians. Obes Facts 2023; 16(1): 11–28. 
8. SVDE ASDD – Schweizerischer Verband der Ernährungsberater/-innen. Grundausbildung/Studium. https://svde-asdd.ch/bildung/grundausbildung-studium/ (letzter Zugriff: 10.01.2024).
9. Diätologen: Ausbildung. www.diaetologen.at/diaetologie/ausbildung (letzter Zugriff: 10.01.2024).
10. Diätassistenten – die Experten für Ernährung | VDD. www.vdd.de/diaetassistenten (letzter Zugriff: 10.01.2024).
11. Marton RM, Wang X, Barabási AL, Ioannidis JPA: Science, advocacy, and quackery in nutritional books: an analysis of conflicting advice and purported claims of nutritional best-sellers. Palgrave Commun 2020; 6(1): 43. 
12. Bundesgesetz über die Regelung der gehobenen medizinisch-technischen Dienste (MTD-Gesetz) StF: BGBl. Nr. 460/1992 (NR: GP XVIII RV 202 AB 615 S. 78. BR: AB 4332 S. 557.). 
13. DGE: Ernährungstherapie: Vereinfachte Empfehlung dank aktualisierter «Ärztlicher Notwendigkeitsbescheinigung». www.dge.de/presse/meldungen/2023/ernaehrungstherapie-vereinfachte-empfehlung-dank-aktualisierter-aerztlicher-notwendigkeitsbescheinigung (letzter Zugriff: 22.01.2024).
14. Busetto L, Bettini S, Makaronidis J, et al.: Mechanisms of weight regain. Eur J Intern Med 2021; 93: 3–7. 
15. Ceriello A, Lucisano G, Prattichizzo F, et al.: Variability in body weight and the risk of cardiovascular complications in type 2 diabetes: results from the Swedish National Diabetes Register. Cardiovasc Diabetol 2021; 20(1): 173. 
16. Park KY, Hwang HS, Cho KH, et al.: Body Weight Fluctuation as a Risk Factor for Type 2 Diabetes: Results from a Nationwide Cohort Study. J Clin Med 2019; 8(7): 950. 
17. Brown J, Clarke C, Johnson Stoklossa C, Sievenpiper J.: Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Medical Nutrition Therapy in Obesity Management. Available from: https://obesitycanada.ca/guidelines/nutrition. 
18. Pedersen SD, Manjoo P, Wharton S: Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Pharmacotherapy for Obesity Management. Available from: https://obesitycanada.ca/guidelines/pharmacotherapy.
19. German-Nutrition Care Prozess | VDD. www.vdd.de/fuer-experten/german-nutrition-care-process (letzter Zugriff: 22.01.2024).
20. Diätologen: Diaetologischer Prozess. www.diaetologen.at/
    diaetologie/diaetologischer-prozess (letzter Zugriff: 22.01.2024).
21. Burnatowska E, Surma S, Olszanecka-Glinianowicz M: Relationship between Mental Health and Emotional Eating during the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review. Nutrients 2022; 14(19): 3989. 
22. World Obesity Federation: Weight Stigma. www.worldobesity.org/what-we-do/our-policy-priorities/weight-stigma (letzter Zugriff: 20.01.2024).
23. Alberga AS, Russell-Mayhew S, von Ranson KM, McLaren L: Weight bias: a call to action. J Eat Disord 2016; 4: 34. 
24. Tribole E, Resch E: Intuitive eating: a revolutionary anti-diet approach. 4^th edition. New York: St. Martin’s Essentials 2020.
25. Grundl M, Brandacher J: Einfluss von Intuitiver Ernährung auf Körperwahrnehmung und gestörtes Essverhalten – Beobachtungsstudie zu einer Online-Gruppenintervention (#81). Adipositas – Ursachen, Folgeerkrankungen, Therapie 2022; 16(03): 177; doi: 10.1055/s-0042-1755696.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2024; 14–17

Autoren

• Julia Brandacher, BSc. 

Publikation

• INFO NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE