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In Arthrose

Früherkennung als Basis für adäquate Therapie

knees, osteoarthritis, body

Bei arthritischen Beschwerden ist eine regelmässige Verlaufsbeurteilung anhand der ACR-/EULAR-Kriterien bedeutsam, damit der Zeitpunkt für eine krankheitsmodifizierende Therapie nicht verpasst wird. Die Kontrolle der Krankheitsaktivität in einem frühen Stadium der Erkrankung wirkt sich prognostisch günstig aus.

Undifferenzierte rheumatische Erkrankungen bezeichnen ein Beschwerdebild, bei welchen einige Manifestationen einer Krankheit des rheumatischen Formenkreises vorliegen, aber die Klassifikationskriterien zum Zeitpunkt der diagnostischen Abklärung nicht vollständig erfüllt sind, erklärt Prof. Dr. med. Pius Brühlmann, Rheumaklinik Bethanien, Zürich [1]. Bei diesen Patienten ist es wichtig, die Symptomatik zu re-evaluieren, sobald neue Krankheitszeichen auftreten. Die meisten Patienten mit neu aufgetretenen muskuloskelettalen Beschwerden kontaktieren zuerst den Hausarzt, welcher im Management der frühen rheumatischen Erkrankungen eine entscheidende Rolle spielt.

Frühstadium einer rheumatoiden Arthritis?

Während bei einer etablierten rheumatoiden Arthritis die Diagnosestellung relativ einfach ist, kann sich diese Erkrankung in frühen Phasen noch diskret, atypisch oder nur vorübergehend symptomatisch zeigen [2]. Empirische Unter­suchungen zu Prädiktoren für den Übergang einer frühen, undifferenzierten Arthritis in eine persistierende oder destruierende entzündliche Gelenkerkrankung, konnten die Bedeutung anamnestischer (Dauer und Lokalisation der Beschwerden), klinischer (Befund und Verteilung von Synovitiden) und serologischer Befunde für die Diagnose einer frühen rheumatoiden Arthhritis aufzeigen [2,3]. Zu den serologischen Befunden in diesem Zusammenhang zählen Nachweis von Rheumafaktoren und Antikörpern gegen ­cyclische citrullinierte Peptide. Die ACR-/EULAR-Klassifikationskriterien basieren auf diesen ­Risiko­faktoren und erleichtern die frühe Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sowie die frühe Einleitung einer krankheitsmodifizierenden Therapie [4]. Gemäss diesem Klassifikationsschema handelt es sich bei einem Score ≥6 Punkte um eine Rheumatoide Arthritis [4] (Übersicht 1).

Bei einem Score von 5 ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass sich später eine rheumatoide Arthritis manifestiert, eine solche ist aber zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht klassifizierbar.

Abgrenzung zu Arthrose ist wichtig

Ein entscheidender Faktor für die Detektion einer frühen Arthritis ist die Unterscheidung zwischen einer Arthritis und der reinen Arthralgie. Ein typisches Zeichen einer Arthritis ist eine palpable, weiche, «elastische» Schwellung eines Gelenkes, die durch Erguss und/oder entzündliche Verdickung der Gelenkschleimhaut (Synovitis, Synovialitis) bedingt ist, begleitet von Schmerzen und Gelenksteife [5]. Hinsichtlich Unterscheidung zwischen Arthritis und Arthrose lautet ein Statement in der 2019 erschienenen Neuauflage der S3-Leitline zum Management der frühen Rheumatoiden Arthritis folgendermassen: «Die Wahrscheinlichkeit, eine Rheumatoide Arthritis zu entwickeln, steigt mit der Zahl der betroffenen Gelenke und deren Verteilung auf die vier Extremitäten sowie der Dauer der Morgensteifigkeit über 30 min [9–11], die über Tag – auch nach Ruhephasen – nicht wieder eintritt (im Gegensatz zur rezidivierenden Gelenksteife und den wiederkehrenden Anlaufschmerzen nach kurzen Ruhepausen bei der Arthrose). Eine Arthritis bereitet typischerweise auch in Ruhe Beschwerden, bei der Arthrose sind diese vorwiegend belastungs- und bewegungsabhängig. Auch in der Frühphase der Erkrankung können mittlere und grosse Gelenke betroffen sein. Gelenkveränderungen der Fingerendgelenke, Daumensattelgelenke und Grosszehengrundgelenke sind meist arthrotisch bedingt, weshalb diese Gelenke bei der Beurteilung nach den neuen Klassifikationskriterien der Rheumatoiden Arthritis ausdrücklich nicht berücksichtigt werden [12].»

Krankheitsmodifizierende Basistherapie wirkt Gelenkdestruktion entgegen

Die der rheumatoiden Arthritis zugrundeliegen­de Gelenkentzündung führt nicht nur zu schmerzhaften und geschwollenen Gelenken und Funktionseinschränkungen, sondern unzureichend behandelt zu einer fortschreitenden Gelenkdestruktion [5]. Bei der Basistherapie kommen langfristig wirkende Antirheumatika zum Einsatz, das heisst, dass die Wirkung dieser Medikamente erst nach einigen Wochen bis Monaten eintritt. Diese sogenannten «disease-modifying-anti-rheumatic drug» (DMARDs) verändern den Verlauf der Erkrankung, indem sie an den Entzündungsprozessen im Immunsystem ansetzen, den Entzündungsprozess verlangsamen und im besten Fall zum Stillstand bringen, worauf in der Folge die Symptome zurückgehen [5]. Aktuell auf dem Markt verfügbar sind konventionelle krankheitsmodifizierende Substanzen (csDMARDs), Biologika und Biosimilars (bDMARDs) sowie teilsynthetische DMARDs (tsDMARDs). Wie aktuelle Untersuchungen belegen, wirkt sich eine rasche Kontrolle der Krankheitsaktivität durch den frühzeitigen Beginn einer Therapie mit krankheitsmodifizierenden Substanzen positiv aus auf die weitere Prognose [2,6–8]Dies impliziert, dass eine koordinierte kollaborative multidisziplinäre Versorgung gewährleiset ist, sodass Krankheitssignale möglichst frühzeitig richtig gedeutet werden und die Indikation für eine krankheitsmodifizierende Therapie geprüft wird [5].

Literatur:

  1. Brühlmann P: Undifferenzierte Erkrankungen in der Rheumatologie. Dr. med. Pius Brühlmann, FOMF Update Refresher (Livestream), 26.06.2020.
  2. Combe B, et al.: Annals of the rheumatic diseases 2017; 76: 948–959
  3. Emery P, et al.: Annals of the rheumatic diseases 2002; 61: 290–297.
  4. Radner H, et al.: Arthritis Research & Therapy 2014; 16: Article number: R56.
  5. Schneider M, et al.: Leitlinie zum Management der frühen rheumatoiden Arthritis. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie 4. Auflage, Letzte inhaltliche Anpassung: 18.12.2019, gültig bis 17.12.2024.
  6. van Nies JA, et al.: Ann Rheum Dis 2015; 74: 806–812.
  7. Emery P:  Br J Rheumatol 1995; 34(Suppl 2): 87–90..
  8. Machold KP, et al.: J Rheumatol Suppl 1998; 53: 13–19.
  9. van der Helm-van Mil AHM, et al.: Arthritis Rheum 2007; 56: 433–440
  10. van der Helm-van Mil AHM, et al.: Arthritis Rheum 2008; 58: 2241–2247.
  11. Visser H, et al.: Arthritis Rheum 2002; 46: 357–365.
  12. Aletaha D, et al: Ann Rheum Dis 2010; 69: 1580–1588.

HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(12): 42–43

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc. 
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS 
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In Arthrose

Regelmässige körperliche Aktivität im ­Zentrum des Arthrose-Managements

A woman running outdoors on a sunny day along a scenic park trail, focusing on fitness and health.

«Arthrose zu verhindern, ist möglich!», lautete der Titel eines Symposiums beim Jahreskongress der European League Against Rheumatism (EULAR) 2018 in Amsterdam.

Immer mehr Menschen leiden mit zunehmendem Alter unter Arthrose. Für Aufsehen sorgten die vor etwa einem Jahr publizierten Ergebnisse einer Studie, in der Skelette aus prähistorischen Zeiten (Sammler und Jäger) sowie dem Zeitalter der industriellen Revolution (1904–1940) und der modernen Industriegesellschaft (1976–2015) untersucht worden sind. Während die Häufigkeit einer Kniearthrose bei Leichen aus den beiden früheren Zeiträumen mit 5–10% ähnlich war, lag der Anteil beim modernen Menschen ab 50 Jahren bei rund 15% [2]. Auch nach Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, ethnischer Gruppe und Body-Mass-Index (BMI) blieben die grossen Unterschiede zwischen heute und früher erhalten, berichtete Professor Dr. David Felson aus Boston, der an der Studie beteiligt war. Dennoch ist vor allem die Zunahme von Übergewicht und körperlicher Inaktivität als Ursache für die Verdoppelung der Prävalenz der Kniearthrose in der Diskussion.

Zwischen 1960 und 2008 hat der Anteil der adipösen Erwachsenen in den USA von zwölf auf 30% zugenommen, betonte Felson. Die Folge seien nicht nur eine erhöhte Gelenkbelastung aufgrund des Körpergewichts und Förderung lokaler Entzündungsreaktionen, sondern häufig auch Metabolisches Syndrom mit geringgradigen systemischen Entzündungsreaktionen. Kardiometabolische Faktoren wie Bluthochdruck, erhöhte Triglyzeride oder niedriges HDL-Cholesterin können über Modulation von Zytokinen und anderen Effektormolekülen zu Knorpelschäden beitragen, erklärte der Epidemiologe. Er verwies auf Studien, die eine erhöhte Prävalenz von Arthrose bei Patienten mit Metabolischem Syndrom nahelegten und zum Teil auch adjustiert an den BMI waren.

Körperliche Inaktivität kann über weitere Faktoren ausser Gewichtszunahme eine Gelenkarthrose fördern. Felson nannte Abnahme der Muskelkraft und mangelnde Beanspruchung der Gelenke als Einflussfaktoren, ausserdem Depressionen und erhöhte Schmerzempfindlichkeit, die eine schmerzhafte Arthrose begünstigen könnten. Last-not-least: Eine sog. moderne Ernährung («western diet») mit wenig Obst und Gemüse (geringe Zufuhr der Vitamine C, E und K sowie Sulforaphan, z.B. aus Brokkoli), wenig Ballaststoffen und wenig Omega-3-Fettsäuren kann zur Progression einer Arthrose beitragen. Assoziiert wurden bereits niedrige Vitamin K-Spiegel und geringe Ballaststoffzufuhr mit einer Arthrose, sagte Felson. Sein Fazit: Gewichtsreduktion und ein aktiver Lebensstil sind zur Prävention einer Arthrose relevant; noch mehr Forschungsarbeiten seien zur protektiven Wirkung der Ernährung wünschenswert.

Tägliche körperliche Aktivität ist der Schlüssel zur Vorbeugung einer Arthrose, betonte auch Professor Dr. Martin Englund, Orthopäde an der Lund-Universität in Schweden. «Die Gelenke müssen benutzt werden, damit sie gesund bleiben», sagte er. Wichtig sei es, den richtigen Sport zu wählen, der zur eigenen Persönlichkeit passe und ihn in der richtigen Intensität auszuüben. Als richtiges Mass einer gesundheitsfördernden Belastung gilt die in vielen Präventions-Leitlinien genannte Grundregel: 150 Minuten pro Woche moderate oder 75 Minuten intensive körperliche Belastung.

Auch in der Therapie von Arthrose-Patienten hat regelmässige körperliche Aktivität einen hohen Stellenwert. «Körperliche Übungen sollten nicht nur als gesundheitsfördernde Ergänzung, sondern als Standardintervention sowohl bei Arthrose als auch entzündlichen Arthritiden angesehen werden», sagte Professor Dr. Karin Niedermann vom Institut für Physiotherapie der Universität Zürich in Winterthur. Körperliches Training sei in der Regel auch für Rheuma-Patienten geeignet, effektiv und sicher.

Niedermann gehört der EULAR-Taskforce an, die auf Basis eines Literatur-Reviews neue Empfehlungen zur körperlichen Aktivität bei Rheuma-Patienten erarbeitet hat. Sie wurden erstmals beim Jahreskongress 2018 in Amsterdam vorgestellt und kürzlich veröffentlicht [3]. In den Studien zu körperlichem Training wurde bei Rheuma-Patienten, ähnlich wie bei Gesunden, vor allem die kardiovaskuläre Fitness und die Muskelkraft verbessert. Die Effekte wurden als moderat eingestuft, berichtete Anne-Kathrin Rausch, Doktorandin an der Universität Zürich und ebenfalls Mitglied der Taskforce. Keine deutlichen Effekte wurden allerdings bei der Flexibilität bzw. der neuromotorischen Performance beobachtet. Negative Auswirkungen zeigten sich keine.

MET= Metabolisches Äquivalent. Ein MET bezeichnet die während des Sitzens in Ruhe verbrauchte Energie. Schnelles Gehen entsprechen rund 6 METs.

Die Taskforce-Mitglieder haben anhand der Daten vier übergeordnete Grundsätze und zehn praktische Empfehlungen für Rheuma-Patienten in der Praxis aufgestellt. Die wichtigsten Punkte:

  • Die Empfehlung körperlicher Aktivität sollte integraler Bestandteil der Behandlung von Rheuma­patienten sein.
  • Bei der Umsetzung des Trainings sollten die Fähigkeiten und Präferenzen der Patienten und Krankheitsspezifische Kontraindikationen berücksichtigt werden.
  • Individuell sollten Art, Häufigkeit, Intensität und Dauer des Trainings festgelegt werden.
  • Es sollten Ziele bzw. Zielwerte der Intervention festgelegt werden, die während des Trainings auch regelmässig überprüft werden sollten.

Mit Hilfe von länderspezifischen Implementierungsstrategien sollen diese Empfehlungen künftig umgesetzt werden, berichtete Niedermann. Helfen sollen dabei auch Laienversionen der Empfehlungen. Unklar ist derzeit noch, ob die Empfehlungen in gleicher Weise auch für Patienten mit Rheumatoider Arthritis und hohem kardiovaskulären Risiko gelten sollten. Eine Pilotstudie läuft, in der dies evaluiert wird, berichtete Dr. Michael Nurmohamed aus Amsterdam. Intensive Belastungen werden für diese Patientengruppe nicht empfohlen. Der Rheumatologe verwies in diesem Zusammenhang auf die Empfehlungen der EULAR zum kardiovaskulären Risikomanagement bei Patienten mit entzündlichen rheumatischen Erkrankungen [4].

Quellen:

  1. Vortrag «Prevention of OA: Yes we can!», EULAR-Kongress, 15. Juni 2018, Amsterdam
  2. Wallace I, Worthington S, Felson D, et al.: PNAS 2017; 114(35): 9332–9336.
  3. «Recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis», EULAR-Kongress, 14. Juni 2018, Amsterdam. Ann Rheum Dis 2018, epub July 11, doi:10.1136/annrheumdis-2018-213585.
  4. Agca R, et al.: EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76: 17–28.

HAUSARZT PRAXIS 2018; 13(8): 44–45

Autoren
  • Roland Fath 
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS 
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In Arthrose

Kniearthroseprävention für Jugendliche

Close-up image of hands holding a knee in jeans, indicating pain or injury.

Übergewicht erhöht das Risiko frühzeitig eine Gelenksarthrose zu entwickeln. Im Projekt «Children’s KNEEs» wurde ein physiotherapeutisches Trainingsprogramm erarbeitet und aus klinischer und biomechanischer Sicht evaluiert. Das Fazit fiel positiv aus.

Laut WHO hat sich die Zahl der Menschen mit Adipositas in den letzten drei Jahrzehnten nahezu verdreifacht, ungefähr 340 Millionen Erwachsene und Kinder sind übergewichtig oder adipös [1]. Daten aus Österreich zeigen, dass dort etwa 17 Prozent der Kinder übergewichtig sind und sieben Prozent unter Adipositas leiden – Tendenz steigend [2]. Durch Belastungen der Knochen und Gelenke ist Übergewicht ist ein bedeutender Risikofaktor für arthritische Schädigungen.

Erhöhtes Risiko für Gelenksarthrose

Studien haben einen starken Zusammenhang zwischen Übergewicht und dessen negative Auswirkungen auf biomechanische Abläufe beim Fortbewegen festgestellt [3]. Vor allem die Kombination aus erhöhtem Körpergewicht und biomechanischen Fehlstellungen (z.B. der Beinachse) kann zu einer erhöhten und somit unphysiologischen Gelenksbelastung in Hüft-, Knie- und Sprunggelenken führen. Besteht diese Mehrbelastung über einen längeren Zeitraum hinweg, kann dies zu einem erhöhten Risiko führen, frühzeitig eine Gelenksarthrose zu entwickeln [4]. Vielfältige Methoden der Evaluation und Diagnose der Bewegungsstörungen bilden eine wesentliche Basis für Behandlungsstrategien in der Gang- und Bewegungsrehabilitation.

Beinachsentraining ist wirksam

Beim «Children‘s KNEEs»-Projekt handelt es sich um eine randomisiert-kontrollierte klinische Studie bei Kindern und Jugendlichen mit Übergewicht zur Evaluation eines strukturierten Trainingsprogrammes als vorbeugende Massnahme gegen degenerative Gelenkserkrankungen. Eines der Studienziele war es, anhand empirischer Daten aufzeigen zu können, dass solche Programme zielführend sind und durch prophylaktische Effekte zu einer Kostenreduktion im Gesundheitssystem beitragen können.

Die Probanden wurden der Bedingung Beinachsentraining (n=19) oder der Kontrollgruppe (n=16) zugeteilt. Unter anderem wurden 3D Ganganalysen durchgeführt bezüglich Gehen und Treppensteigen, sowie verschiedene Self-Rating Parameter erhoben. Die Auswertungen zeigen, dass das Beinachsentraining zu einer positiven Veränderung des Gangbildes beigetragen hat und es gab Hinweise auf eine Reduktion der Adduktion der Hüftgelenke und der Senkung des Beckens.

12 Wochen nach Baseline war eine Steigerung der Muskelkraft im Hüft- und Kniebereich messbar in der Beinachsentrainings-Gruppe [3]. Am stärksten war dieser Effekt bezüglich der Hüftabduktoren. Bei den Self-Rating Werten (Kniefunktion, Schmerzen, Unbehagen) gab es keine signifikanten Veränderungen. Gemäss der Autoren der Studie belegen die Resultate dieser Studie, dass Beinachsentraining eine wirksame kurzfristige Interventionsmasnahme ist, um der Entwicklung biomechanischer Fehlstellungen der unteren Extremitäten entgegenzuwirken. Das im Rahmen der Studie angebotene Training erwies sich als praktikabel, wobei attraktivere Programme eventuell zu einer Verbesserung der Adhärenz beitragen könnten.

Laut Dr. Barbara Wondrasch, der leitenden Physiotherapeutin des Projekts, ist die Entwicklung von evidenzbasierten und attraktiven Trainingsprogrammen essenziell: «Nur wenn die jungen Menschen über einen längeren Zeitraum das Programm verfolgen, können nachhaltige Verbesserungen des Gangbildes erzielt werden», so die Expertin.

Literatur:

  1. World Health Organization (WHO), Fact Sheet Obesity and overweight, World Health Organ (n.d.). www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight, letzter Zugriff 30.10.2019
  2. Informationsdienst Wissenschaft (idw): Beinachsentraining für übergewichtige Kinder: Studie und Evaluation zur Vermeidung von Kniearthrose. Mag. Mark Hammer Marketing und Unternehmenskommunikation Fachhochschule St. Pölten. 19.09.2019, https://idw-online.de
  3. Horsak B, et al.: However, low adherence highlights the need for more attractive programs. Effects of a lower extremity exercise program on gait biomechanics and clinical outcomes in children and adolescents with obesity: A randomized controlled trial. Gait & Posture 2019; 70: 122-129, https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2019.02.032
  4. FH St. Pölten: The Children’s KNEEs Study, https://research.fhstp.ac.at/projekte/the-children-s-knees-study

HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(11): 17

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc. 
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS 
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In Chronische Niereninsuffizienz

Chronische Niereninsuffizienz – Nephroprotektive Therapieoptionen nutzen und Progredienz bremsen 

a pencil drawing of the human body

Bei Typ-2-Diabetikern sollte in regelmässigen Abständen die Nierenfunktion überprüft werden. Heutzutage stehen moderne Behandlungsansätze zur Verfügung, welche das Fortschreiten einer diabetischen Nephropathie verlangsamen können. Wenn ein frühzeitiger Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren nicht zu der erwünschten Verbesserung führt, ist alternativ ein GLP-1-RA oder eine Kombination mit weiteren Wirksubstanzen (z.B. Finerenon) in Betracht zu ziehen.

Typ-2-Diabetes zählt im Langzeitverlauf zu den häufigsten Ursachen für die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz (Chronic kidney disease, CKD) [1]. «Wir wissen, dass die Einschränkung der Nierenfunktion und insbesondere die frühe CKD statistisch gesehen zu einer dramatischen Verkürzung der Lebens­erwar­tung führt», berichtete Prof. Dr. med. Sebastian Meyhöfer, Direktor des Instituts für Endokrinologie und Diabetes sowie Leiter des Bereichs Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechselmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (D) [2]. CKD begünstigt eine arterielle Hypertonie und ist ein relevanter kardiovaskulärer Risikofaktor [3]. Überdies zählen renale Anämie, metabolische Azidose, Hyperkaliämie, renale Osteopathie sowie Gefässverkalkung aufgrund von Hypokalzämie und Hyperphosphatämie zu den Komplikationen einer CKD [3]. 

Wie häufig sind Typ-2-Diabetiker auf CKD zu screenen? 

Eine regelmässige Kontrolle relevanter diagnostischer Parameter zur Überprüfung der Nierenfunktion ist bei Typ-2-Diabetes (T2D) sehr wichtig, um eine CKD möglichst frühzeitig zu erkennen und durch eine adäquate Behandlung der Progression entgegenzuwirken. Es wird empfohlen, mindestens einmal jährlich auf eine Albuminurie zu untersuchen, zusätzlich soll die eGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) bestimmt werden [4]. Bei einem positiven Befund bezüglich eGFR (<60 ml/min pro 1,73 m2) oder Albuminurie (UACR ≥30 mg/g) ist die Untersuchung nach einem bestimmten Zeitraum zu wiederholen [5]. Wenn über mindestens 3 Monate eine reduzierte GFR oder eine relevante Albuminausscheidung im Urin nachweisbar ist, liegt eine chronische Niereninsuffizienz vor [6]. 

Auch die Schweizerische Gesellschaft für Nephrologie empfiehlt, Patienten mit Diabetes Typ 2 mindestens einmal jährlich auf das Vorliegen einer CKD zu screenen [7,8]. Das Ausmass einer Nierenfunktionseinschränkung lässt sich anhand des CGA-Schemas klassifizieren: Ursache (engl. Cause), GFR-Kategorie (G1–G5), Albumin­urie-Kategorie (A1–A3) [7,9]. Das CGA-Schema ist in Tabelle 1 dargestellt und der empfohlene Screening-Algorithmus in Abbildung 1 kompakt zusammengefasst. 

SGLT-2-i: Dapagliflozin und Empagliflozin schützen die Niere

In aktuellen Leitlinien zur Therapie des T2D haben die GLP$-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) und die SGLT&-2-Inhibitoren (SGLT-2-i) aufgrund des mehrfach bewiesenen organprotektiven Zusatznutzens einen grossen Stellenwert. Wenn bei Patienten mit T2D alleinige Lebensstilmassnahmen nicht ausreichend sind, soll gemäss der deutschen Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) zunächst eine kardiorenale Risikoabschätzung vorgenommen werden [2,10]. Liegt eine klinisch relevante kardiovaskuläre/kardiorenale Vorerkrankung vor, wird empfohlen, gleich zu Beginn der medikamentösen Therapie Metformin mit ­einem SGLT-2-i oder einem GLP-1-RA zu kombinieren**. «Die Substanz wählen wir nach dem entsprechenden Risikoendpunkt aus», so Prof. Meyhöfer [2]. Bei Diabetikern mit chronischer Niereninsuffizienz wird der Einsatz von SGLT-2-i favorisiert [3]. «Für alle Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung bis zu einer eGFR von 20 ml/min konnte gezeigt werden, dass SGLT-2-Inhibitoren hoch­effizient sind, sowohl für die Endpunkte der Niere, aber auch für die Kombination aus kardiovaskulärem Tod und Dialysepflichtigkeit», erläuterte Univ.-Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, Leiterin Schwerpunkt Nephrologie, Universitätsmedizin der Johan­nes-Gutenberg-Universität Mainz (D) [11]. Unter anderem konnte der nephroprotektive Benefit von Dapagliflozin in der ­Studie ­DAPA-CKD-(«Dapagliflozin And Prevention of ­Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease») eindrucksvoll belegt werden. Das wichtigste Outcome der Studie war, dass der Einsatz von Dapagliflozin bei CKD-Patienten mit und ohne T2D mit einer Risikoreduktion bezüglich Nierenversagen und Hospitalisation assoziiert war [12,13]. Aber auch zu Empagliflozin liegen inzwischen relevante Wirksamkeitsbelege vor. In der EMPA-KIDNEY («Study of Heart and Kidney Protection with Empagliflozin»)-Studie konnte ein kardio- und nephroprotektiver Nutzen in allen eGFR-Kategorien gezeigt werden [14,15].

$ GLP=Glucagon-like Peptide
& SGLT=sodium-glucose cotransporter

**  In einem aktuellen Positionspapier der Schweizeri­schen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) wird vorgeschlagen, bei allen T2D-Patienten, unabhängig vom kardiorenalen Risiko, gleich zu Beginn Metformin entweder mit einem SGLT-2-i oder einem GLP-1-RA zu kombinieren [20].

Kombinierbare Behandlungsansätze zur Verlangsamung der CKD 

Die Behandlung der CKD bei T2D adressiere hämodynamische Faktoren (erhöhter Blutdruck und/oder intraglomerulärer Druck), metabolische Aspekte (schlechte glykämische Kontrolle) und entzündlich-fibrotische Faktoren, erklärte Prof. Meyhöfer [2]. SGLT-2-i beeinflussen sowohl hämodynamische als auch metabolische Faktoren. Bei Nichterreichen der Zielwerte oder bei Unverträglichkeit kann alternativ ein GLP-1-RA eingesetzt werden. Für eine weitere Therapieeskalation gibt es verschiedene Möglichkeiten. Bei Patienten mit Albuminurie und Hypertonie empfiehlt die aktuelle KDIGO-Leitlinie eine Renin-Angiotensin-Aldosteron-(RAAS)-Blockade [16]. Bei hohem Restrisiko für ein Fortschreiten der CKD und für kardiovaskuläre Ereignisse bzw. bei persistierender Albuminurie (>30 mg/g) kann ein nicht-steroidaler Mineralkortikoid-Rezeptorantagonist (MRA) in Betracht gezogen werden. Finerenon ist aktuell der einzige nicht-steroidale MRA mit einem erwiesenen nierenschützenden und kardiovaskulären Nutzen. Dass Finerenon die Progression der diabetischen Nierenkrankheit bremsen kann, zeigten die Studien FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and ­Disease Progression in Diabetic Kidney Disease), FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney ­Disease) und die darauf basierende Analyse FIDELITY [16–18].

 Kongress: Diabetologie grenzenlos 

Literatur: 

  1. Deutsche Nierenstiftung: Diabetes und Nierenerkrankungen, www.nierenstiftung.de/fuer-betroffene/niere-a-bis-z/diabetes-und-nierenerkrankungen, (letzter Abruf 23.03.2023) 
  2. «Kardio-renal-metabolisches Syndrom, Pathophysiologie und aktuelle Therapieoptionen. Aus Sicht der Diabetologie», Prof. Dr. med. Sebastian Meyhöfer. Diabetologie grenzenlos, 03.02.2023. 
  3. «Chronische Niereninsuffizienz», www.medix.ch/wissen/guidelines/chronische-niereninsuffizienz, Zuletzt revidiert: 01/2021. Letzte Änderung: 02/2023, (letzter Abruf 23.03.2023) 
  4. Landgraf R, et al.: Therapy of Type 2 Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2022 Sep;130(S 01): S80-S112. doi: 10.1055/a-1624-3449.
  5. «Rationelle Labordiagnostik zur Abklärung Akuter Nierenschädigungen und Progredienter Nierenerkrankungen», interdisziplinäre s2-Leitlinie, 2021,
    https://register.awmf.org, (letzter Abruf 23.03.2023) 
  6. Greite R, Schmidt-Ott K: Was ist gesichert in der Therapie der chronischen Nierenerkrankung? [What is confirmed in the treatment of chronic kidney disease?]. Inn Med (Heidelb) 2022; 63(12): 1237–1243.
  7. Schweizerische Gesellschaft für Nephrologie, www.swissnephrology.ch/wp/wp-content/uploads/2021/11/161121_SGN_Pocketguide_CKD_Web_A4_d.pdf, (letzter Abruf 23.03.2023)
  8. SGED: GDMD Kriterien für ein «gutes» Disease Management Diabetes in der Grundversorgung, www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/64_Ressourcen_Hausarzt/Diabetes_Kriterien_2017_SGED_def.pdf, (letzter Abruf 23.03.2023) 
  9. American Diabetes Association. 5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44(Suppl 1): S53–S72.
  10. Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes – Teilpublikation, 2. Auflage, 25. März 2021. 
  11. «Kardio-renal-metabolisches Syndrom, Pathophysiologie und aktuelle Therapie­optionen. Aus Sicht der Nephrologie», Univ.-Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke. Diabetologie grenzenlos, 03.02.2023.
  12. Heerspink HJL, et al.: Rationale and protocol of the Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2020; 35(2): 274–282.
  13. Heerspink HJL, et al.: DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020; 383(15): 1436–1446.
  14. Bakris G, et al.: Effects of Canagliflozin in Patients with Baseline eGFR <30 ml/min per 1.73 m2: Subgroup Analysis of the Randomized CREDENCE Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2020; 15(12):1705–1714.
  15. Chertow GM, et al.: DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Effects of Dapagliflozin in Stage 4 Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2021; 32(9): 2352–2361.
  16. Rossing P, et al.: Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int 2022; 102(5): 990–999.
  17. Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2020; 383(23): 2219–2229.
  18. Pitt B, et al.: FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021; 385(24): 2252–2263.
  19. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int 2013; 3(Suppl): 1–150.
  20. Gastaldi G, et al.: Summary: Swiss Recommendations of the Society for Endocrinology and Diabetes (SGED/SSED) for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus (2023), www.ksa.ch(letzter Abruf 23.03.2023) 

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(4): 24–26

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc. 
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS 
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In Chronische Niereninsuffizienz

Niereninsuffizienz – Früherkennung verbessern und Progredienz hemmen

brown kidney decor

Zu den häufigsten Ursachen für eine chronische Nierenerkrankung (CKD) zählen Diabetes und Hypertonie. Bei erhöhtem CKD-Risiko wird ein regelmässiges Screening empfohlen. Neben der eGFR sollte auch die Albuminurie bestimmt werden. Um Auftreten und Fortschreiten einer CKD im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts entgegenzuwirken, stehen heutzutage neben der RAAS-Inhibition auch innovative Wirkstoffe wie SGLT-i und Finerenon zur Verfügung.

In der Schweiz und in Deutschland ist jeder zehnte Erwachsene von CKD (Chronic kidney disease, CKD) betroffen, wobei es eine hohe Dunkelziffer gibt [1,2,9]. Die chronische Nierenschädigung hat verschiedene mögliche Ursachen und kann eine Vielzahl an kardiovaskulären Veränderungen nach sich ziehen. CKD beschleunige Entwicklung und Fortschreiten von Arteriosklerose und Atherosklerose, berichtete Dr. med. Frederic Bauer, Chefarzt der Klinik für Nephrologie und Dialyse im Elisabeth-Krankenhaus Essen (D). Während Atherosklerose eine Erkrankung der Intima beschreibt, betrifft die Arteriosklerose Typ Mönckeberg vor allem die Media. «Die chronische Niereninsuffizienz ist ein eigenständiger und wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor», betonte der Referent [1,3]. Dies habe zur Folge, dass viele CKD-Patienten aufgrund von kardiovaskulären Ereignissen versterben. «Wir wollen das deutlich erhöhte kardiovaskuläre Risiko senken, indem wir an allen Stellschrauben drehen und Voraussetzung dafür ist, dass wir die Diagnose frühzeitig stellen», so der Referent. Da die CKD oft asymptomatisch ist, ist sie erheblich unterdiagnostiziert. Personen mit einem hohen Risiko sollten daher gescreent werden [2].

Erhöhte Albuminurie gilt auch bei normaler eGFR als Risikofaktor 

Gemäss KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)  wird CKD definiert durch eine >3 Monate bestehende strukturelle oder funktionelle Störung der Niere mit Implikationen, die gesundheitsrelevant sind. Klassifiziert wird die CKD nach dem «CGA»-Schema: Ursache (Cause, C), glomeruläre Filtrationsrate (GFR, G) und Albuminurie (A). Die CGA-Stadieneinteilung der CKD nach KDIGO ist in Tabelle 1 ersichtlich. Dr. Bauer hob hervor, dass sowohl eine erniedrigte eGFR, als auch Albuminurie (UACR ≥30 mg/g) relevant seien für eine chronische Niereninsuffizienz [1]. «Beides sind wichtige und unabhängige Prädiktoren der Gesamtmortalität», betonte der Referent. Für die Albuminurie (Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin, UACR) wird nicht 24h-Sammelurin benötigt, sondern Spontanurin sei ausreichend [1].

Bereits ab einer eGFR <60 ml/min/1,73 m2 steigen kardiovaskuläre Risiken, Hospitalisierungsraten und Mortalität stark an, so Dr. med. Alexander Beck, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie in Essen (D) [1]. In den Richtlinien zu Screening und Identifikation einer CKD der Schweizerischen Gesellschaft für Nephrologie wird daher empfohlen, Patienten mit arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen mindestens einmal jährlich auf das Vorliegen einer CKD zu testen (eGFR und UACR) [2]. Dr. Beck riet, auch Patienten mit positiver Familienanamnese bezüglich CKD oder einer in der Vorgeschichte dokumentierten deutlichen Verschlechterung der Nierenfunktion hin und wieder zu screenen [1]. «Wenn wir diese Patienten früh erkennen und früh behandeln, senken wir nicht nur das Dialyserisiko, sondern auch das kardiovaskuläre Risiko», betonte der Referent [1]. Die CKD-Stadien 3–4 machen fast die Hälfte aller CKD-Patienten aus. Daraus ergebe sich ein grosses Potenzial, Prävention zu betreiben und kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern, so Dr. Beck [1]. Bei der eGFR gebe es individuelle Schwankungen, die UACR sei eigentlich der stabilere Parameter. Wenn es Auffälligkeiten gibt beim CKD-Screening, sind sonografisch strukturelle Veränderungen der Niere auszuschliessen. Patienten mit hohem und sehr hohem Risiko sollten an den Nephrologen überwiesen werden (Abb. 1)[1]. 

Progressionshemmung mit RAAS-Inhibition, SGLT-2-i und Finerenon 

Im zweiten Teil des Symposiums erläuterte Dr. Bauer einen multimodalen Ansatz, um die Progredienz einer Niereninsuffizienz zu bremsen [1]. Hinsichtlich Lebensstilmodifikation decken sich die Empfehlungen für Patienten mit hoher Proteinurie und erniedrigter eGFR weitgehend mit denjenigen für Hypertoniker und Diabetiker: Gewichtskontrolle, Blutdruckinstellung, Bewegung, Salzreduktion, Rauchstopp [1]. Auch sollten nephrotoxische Medikamente (z.B. nicht- steroidale Antirheumatika, NSAR) nach Möglichkeit vermieden werden. Neben der bewährten Behandlung von Bluthochdruck und Senkung der Albuminurie mit Renin-Angiotensin-System-(RAAS)-Inhibitoren wie Angiotensin-Converting-Enzym-(ACE)-Inhibitoren oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern (ARB), gibt es heute mit SGLT-2-Inhibitioren und Finerenon zwei weitere progressionshemmende Substanzklassen. «Die RAAS-Inhibition ist der Klassiker der nephroprotektiven Therapie, vor allem für Patien­ten mit Albuminurie», so der Referent [1]. Der Druck im Glomerulus wird reduziert und damit verringert sich die Hyperfiltration. Fast alle CKD-Pa­tien­ten weisen eine weisen eine glomeruläre Hyperfiltration auf auf, welche auf lange Sicht die Filtereinheiten der Niere schädigen. Man sollte die Patienten darüber aufklären, dass unter der RAAS-Inhibition das Kreatinin sich etwas verschlechtern könne. Durch eine maximale RAAS-Inhibition lasse sich die Mortalität senken, gegebenenfalls solle man einen Nephrologen beiziehen, so Dr. Bauer. 

Dass die SGLT-2-Inhibtion mit Dapagliflozin zusätzlich zur RAAS-Blockade sowohl bei CKD-Patienten mit als auch ohne Diabetes zu einer signifikanten Reduktion renaler Endpunkte führt, konnte unter anderem in der DAPA-CKD-Studie eindrücklich gezeigt werden [4]. Neben Forxiga® sind in der Schweiz für Diabetiker auch Fixkombinationen von Dapagliflozin mit Metformin und/oder Saxagliptin zugelassen. Neben Dapagliflozin ist mittlerweile auch Empagliflozin zugelassen, das in der EMPA-Kidney-Studie nephroprotektive Effekte bewies [5]. Neben Jardiance® stehen auch Fixkombinationen mit Metformin und oder Linagliptin zur Verfügung. 

SGLT-2 ist ein Carrier-Protein, welches im proximalen Tubulus der Niere ungefähr 90% der filtrierten Glucose rückresorbiert. Wird dies durch die SGLT-2-Inhibitoren reduziert, erhöht sich die Natrium-Konzentration an der Macula densa und über das tubulo-glomeruläre Feedback kommt es zu einer Konstriktion der afferenten Arteriolen am Glomerulus und somit auch zu einer Reduktion der glomerulären Hyperfiltration. Bei akuter Erkrankung sollten SGLT-2-Inhibitoren abgesetzt werden aufgrund eines etwas erhöhten Ketoazidoserisikos. 

Für Patienten mit CKD und Diabetes steht zudem auch Finerenon (Kerendia®) zur Verfügung. Finerenon ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Aldosteron-Antagonisten. Die Effekte beruhen auf dem selektiven Antagonismus an Mineralcorticoid-Rezeptoren. Finerenon bewies in den Studie FIDELIO-CKD bzw. FIGARO-CKD nephroprotektive bzw. kardioprotektive Effekte bei Diabetikern [6]. Für CKD-Patienten ohne Diabetes laufen die Studien aktuell noch [1]. 

Kongress: FomF Allgemeinmedizin Refresher 

Literatur: 

  1. «CKD – Screening, frühe Diagnose und moderne Therapie – Nephround- Kardioprotektion in der hausärztlichen Praxis», Symposium, AstraZeneca GmbH, FOMF Allgemeinmedizin Refresher Köln, 17.–20.01.2024.
  2. Schweizerische Gesellschaft für Nephrologie, Richt­linien zu Screening und Identifikation der Chronischen Niereninsuffizienz für Allgemeinmediziner und Inter­nisten, www.swissnephrology.ch/wp/wp-content/
    uploads/2023/01/161121_SGN_Pocketguide_CKD_Web_A4_d_WZ.pdf    , (letzter Abruf 26.01.2024) 
  3. Gansevoort RT, et al.: Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet 2013; 382: 339–352. 
  4. Heerspink HJL, et al.; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. NEJM 2020; 383(15): 1436–1446.
  5. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, et al.: Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. NEJM 2023; 388(2): 117–127. 
  6. Agarwal R, et al.: FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD Investigators. Investigating new treatment opportu­ni­ties for patients with chronic kidney disease in type 2 diabetes: the role of finerenone. Nephrol Dial Transplant 2020. 
  7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int 2013; 3(Suppl): 1–150. 
  8. American Diabetes Association. Diabetes Care 2021 Jan; 44: 10.2337/dc21-S005
  9. Ogna VF, et al.: Prevalence and determinants of chronic kidney disease in the Swiss population. Swiss Med Wkl 2016;146: w14313.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(2): 26–27 (veröffentlicht am 18.2.24, ahead of print)

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc. 
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS 
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In Colitis ulcerosa

Anti-entzündliche Wirkungen bei Colitis tierexperimentell nachgewiesen

ibs, probiotic, gut

Dass eine hochdosierte Kombination der ätherischen Öle aus Pfefferminze (Mentha×piperita L.)und Kümmel (Carum carvi L.) bei Magen-Darm-Beschwerden symptomlindernd wirken kann, wurde mehrfach empirisch belegt. Es gibt Hinweise darauf, dass auch Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) profitieren können. Um Näheres herauszufinden über konkrete anti-entzündliche Effekte wurde eine tierexperimentelle Studie durchgeführt. Menthacarin erwies sich hinsichtlich verschiedener Entzündungsmarker als überlegen im Vergleich zur Kontrollgruppe.

Die schmerzlindernden, krampflösenden und antimikrobiellen Wirkungen von Menthacarin, einer hochdosierten Mixtur aus Pfefferminz- und Kümmelöl, sind bei funktionellen Beschwerden im Magen-Darm-Trakt gut dokumentiert. von Das Arzneimittel Carmenthin® (Menthacarin) ist in der Schweiz aktuell für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren kassenzulässig zur Behandlung von leichten Krämpfen, Völlegefühl, epigastrischen Schmerzen und Blähungen [1,2]. Es gibt Hinweise darauf, dass Menthacarin auch bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn günstige therapeutische Effekte bewirkt [3]. Mehrere frühere Studien weisen auf anti-entzündliche Effekte hin [4–6].

Im Mausmodell zeigt Menthacarin anti-inflammatorische Effekte bei Colitis

Um Näheres über mögliche entzündungshemmende Wirkungen bei Colitis herauszufinden, wurde eine tierexperimentelle Studie durchgeführt [7]. C57BL/6-Mäuse erhielten während 8 Tagen, an welchen mittels 2% Natrium-Dextransulfat (Dextran sodium sulphate, DSS) eine Colitis induziert wurde, Menthacarin in Dosierungen von 10, 30, 60, und 120 µg/g Körpergewicht (KG), die Kontrollgruppen erhielten jeweils 0,2% Agar, 10 µl/g KG. Die experimentell induzierte Colitis wurde monitorisiert durch Messung des Körpergewichtes (KG) und durch Kolonoskopien. Die mit Menthacarin behandelten Tiere wiesen im Vergleich zu Kontrollen verbesserte makroskopische und mikroskopische Parameter sowie eine geringere Körpergewichtsreduktion auf im Verlauf der Colitis. Dickdarmgewebe wurde immunhistochemisch und mittels ELISA untersucht. Dabei zeigte sich, dass Menthacarin das Zytokinprofil im Dickdarm in Richtung eines anti-entzündlichen Phänotyps veränderte. Im Folgenden die wichtigsten Resultate aller gemessenen Outcome-Parameter im Überblick:

Veränderung des Zytokinprofils: Im Dickdarm der mit Menthacarin behandelten Tiere waren folgende Zytokine in geringerem Ausmass vorhanden: TNF-α, IL-6, IL-1β, TGF-β. Dagegen war das anti-inflammatorische/immunregulatorische Zytokin IL-10 im Vergleich zur Kontrollgruppe in höheren Konzentrationen vorhanden.

Verbesserung von histopathologischen Schädigungen: Dickdarmgewebe von Tieren der Behandlungsarme wies in Dosierungen ab 30 µg/g KG* signifikant weniger histopathologische Schädigungen auf im Vergleich zu den Kontrollen(n=14), jedoch war kein Unterschied feststellbar bei einer Menthacarin-Dosierung von 10 µg/g KG (n=8).

* 30 µg/g KG (n=10), 60 µg/g KG (n=14) und 120 µg/g KG (n=8)

Reduktion von makroskopischer Schädigung: Im Dickdarm von den Versuchstieren der Kontrollgruppen manifestierte sich zwischen Tag 4 und 7 eine Verschlechterung der makroskopischen Schädigungen wie mini-endoskopische Untersuchungen zeigen. Die mit Menthacarin behandelten Mäuse zeigten gegenüber den Kontrollen signifikant geringere Entzündungszeichen an Tag 4 und 7  (p<0,05; n=10–16).

Zusammenfassend belegen diese Befunde, dass bei Labormäusen eine experimentell induzierte Colitis durch eine Behandlung mit Menthacarin abgeschwächt wird, was sich durch verschiedene immunpathologische und histopathologische Untersuchungen nachweisen liess. Die Autoren vermuten, dass Menthacarin bei Menschen mit CED eine nützliche add-on Behandlungsoption sein könnte.

CED: Phytopräparate als gut verträgliche add-on TherapieoptionDie Inzidenz von C. ulcerosa und M. Crohn ist in der vergangenen Dekade in Europa und weltweit gestiegen [9]. Die Pathogenese von CED ist nicht vollständig geklärt und es gibt aktuell keine kurative Behandlungsmöglichkeit. Zur Symptomreduktion und zum Erhalt der Remission kommen verschiedene anti-entzündliche Wirkstoffe (z.B. Kortison, Aminosalicylat) sowie immunsuppressive Medikamente (z.B. Azathioprin, Methotrexat und Ciclosporin) zum Einsatz und es stehen verschiedene neue zielgerichtete Antikörper zur Verfügung. Diese Behandlungsmöglichkeiten gehen jedoch mit zum Teil erheblichen Nebenwirkungen einher. Ausserdem gibt es Patienten, welche nicht ausreichend auf die entsprechenden Therapien ansprechen oder eine Resistenz gegen bestimmte Wirkstoffe entwickeln [8,10]. Zusammenfassend gibt es «Unmet needs»  und es sind innovative Behandlungsstrategien gefragt. Aus verschiedenen Studien gibt es Hinweise darauf, dass Patienten von phytopharmakologischen Arzneimitteln als add-on profitieren können [8–10].

Humanexperimentell verbessert Menthacarin bei CED die Lebensqualität

Die Hauptsymptome von CED sind Diarrhoe sowie blutiger, schleimiger Stuhl und abdominelle Schmerzen und Krämpfe. In einer im United European Gastrology Journal publizierten humanexperimentellen Multizenter-RCT führte eine 4-wöchige Behandlung mit Menthacarin (2×1 Kapsel/d) als add-on zur Standardtherapie im Placebovergleich zu einer signifikant verbesserten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) bei CED-Patienten [3]. Die HRQoL wurde erhoben mittels des «Inflammatory Bowel Disease Questionnaire» (IBDQ) [11] bei Baseline und nach Woche 4. Dabei zeigte sich unter Behandlung mit Menthacarin (n=61) eine signifikante Verbesserung im Gesamtscore des IBDQ um 25,6±30,2 Punkte im Vergleich zu 11,0±22.5 Punkten in der Placebogruppe (n=64) (p=0,0012).

Literatur:

  1. Fachinformation: www.compendium.ch, (letzter Abruf 15.10.2021)
  2. Madisch A, et al.: Internist 2015; 56, (Suppl. 1): 28.
  3. Engel MA, Stracke B: United European Gastroenterology Journal 2016; 4(5), A618
  4. Da Rocha ML, et al.:. J Nat Med 2013; 67, 743–749.
  5. Liu Z, et al.: Food Chem Toxicol 2015; 82: 12–18
  6. Rozza AL, et al.: The gastro-protective effect of menthol: involvement of anti-apoptotic, antioxidant and anti- inflammatory activities. PLoS One 2014, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086686
  7. Alliger K, et al.: Phytomedicine 2020; 77, October 2020, 153212
  8. Currò D, Pugliese D, Armuzzi A: Front Pharmacol 2017; 8: 1–19.
  9. Mak WY, et al.: J Gastroenterol Hepatol 2019, https://doi.org/10.1111/ jgh.14872
  10. Fakhoury M, et al.: J Inflamm Res 2014; 7: 113–120.
  11. Guyatt G: Gastroenterology 1989; 96: 804–810.

HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(10): 25

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc. 
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS 
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In Colitis ulcerosa

Chronisch entzündliche Darmkrankheiten: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

colon, anatomy, medical

Chronisch entzündliche Darmkrankheiten stellen hohe Anforderungen an die behandelnden Ärzte. Einer Vielzahl von Faktoren muss Beachtung geschenkt werden. Zudem steht der Patient im Zentrum – sein individuelles Risiko, seine Wünsche und Erwartungen an die Therapie.

Die Behandlung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmkrankheiten («inflammatory bowel disease», IBD) ist komplex und facettenreich, da einer Vielzahl von Faktoren Beachtung geschenkt werden muss. Zu diesen Faktoren gehören z.B. das Befallsmuster der Erkrankung (Lokalisation, Aktivität), extraintestinale Manifestationen (wie z.B. kutane oder artikuläre Symptomatik), der klinische Verlauf und die medikamentös-therapeutische Vorgeschichte. Weiterhin spielen Patienten-bedingte Risiken wie z.B. Schwangerschaft, hohes Alter, St. n. oder aktuelle Tumorerkrankung sowie Präferenzen des Patienten bezüglich einer bestimmten Therapie (z.B. wegen möglicher Nebenwirkungen oder Applikationsart) und die Kosten der Behandlung eine wesentliche Rolle.

Colitis ulcerosa

Bei der Colitis ulcerosa besteht eine Entzündung vom Rektum her aufsteigend in variabler Intensität und Ausdehnung. Bei einer leichteren bis mässiggradigen Entzündung wird zunächst eine Therapie mit 5-ASA-Präparaten (Mesalazin/Mesalamin/5-Aminosalicylsäure) begonnen. Diese Medikamente werden sowohl zur Remissionsinduktion (Entzündungseliminierung) wie auch zur Remissionserhaltung (Prävention eines erneuten Schubs) der Colitis ulcerosa eingesetzt. Je nach Ausdehnung der Erkrankung werden initial verschiedene lokale 5-ASA-Therapeutika eingesetzt (Suppositorien, Einläufe und Schäume), die je nach Ansprechen mit oralen 5-ASA-Präparaten ergänzt werden.
Im Falle eines isolierten, leichten bis moderaten entzündlichen Rektumbefalls (Proktitis) wird zunächst mit einer lokalen Therapie mit 1 g 5-ASA (als Suppositorium)/Tag begonnen (z.B. täglich Salofalk® Supp 1 g, Pentasa® Supp 1 g, Asazine® Supp 3× 500 mg). Falls diese Behandlung zu wenig effektiv ist, werden zusätzlich oral 3 bis max. 4 g 5-ASA hinzugegeben (z.B. täglich Asacol® 3× 800 mg, Salofalk® Gran 3 g, Pentasa® Depotgran 2× 2 g, Asazine® 3× 800 mg). Bei Ausdehnung der Erkrankung bis zur linken Flexur (Colon descendens, Sigma und Rektum) wird initial bei leichter bis moderater Entzündung mit einem Einlauf abends mit mindestens 1 g und maximal bis 4 g 5-ASA begonnen (z.B. täglich Salofalk®Klysmen 2 g oder 4 g, Asacol® Rektalschaum Klysmen 2 g oder 4 g, Pentasa® Klysma 1 g/Tag). Auch hier würde bei unzureichender Wirksamkeit mit oral 3–4 g 5-ASA zusätzlich behandelt werden. Bei einer Pankolitis (das ganze Kolon betreffende Entzündung) wird direkt mit einem oralen 5-ASA-Präparat begonnen.

Bei Erfolg ist eine langfristige Therapie zur (steroidfreien) Remissionserhaltung mit 5-ASA-Thera­peutika zu empfehlen. Die europäischen ECCO-Leit­linien [1] empfehlen eine orale 5-ASA-Dosis von 2 g/Tag. Das Arzneimittel-Kompendium der Schweiz gibt die 5-ASA-Remissions­dosis bis max. 1,2 g/Tag an, was unserer Ansicht nach nicht nachvollziehbar ist. Eine lokale Therapie wird (zusätzlich zur oder anstatt der oralen Behandlung) mit 2× 500 mg 5-ASA Supp oder 5-ASA Klysmen mit 2000 mg durchgeführt.

Generell wird meist (zu Unrecht!) die lokale 5-ASA-Therapie sowohl durch den Arzt wie auch Patienten vernachlässigt. Beispielsweise im Rektum erreicht die topische 5-ASA-Therapie höhere mukosale Konzentrationen als die orale Behandlung [2].

Zur Remissionserhaltung kann auch das Probio­tikum E. coli Nissle verwendet werden (z.B. Mutaflor® in der Dosis von 1–2 Kaps./Tag). E. coli Nissle (Bakterien vom Stamm Nissle 1917) zeigte in mehreren randomisiert kontrollierten Studien eine vergleichbare Effizienz wie 5-ASA bezüglich der Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa [3].
Falls 5-ASA-Präparate aufgrund zu hoher Entzündungsaktivität der Colitis zu wenig effektiv sind, muss eine Therapieeskalation mit oralen Kortikosteroiden initiiert werden. Hier wird mit ca. 1 mg/kg Körpergewicht Kortison/Tag begonnen, wobei meistens 60 mg/Tag ausreichen und (bei entsprechendem Ansprechen) im wöchentlichen Abstand um ca. 10 mg/Woche reduziert wird. Sollten sich trotz ausgebauter remissionserhaltender 5-ASA-Therapie pro Jahr mehr als zwei Schübe zeigen, müsste eine Behandlung mit Immunsuppressiva eingeleitet werden.

Abschätzung der Entzündungsaktivität

Zur Einschätzung der Effektivität der Therapie kann einerseits die Klinik helfen, hierbei manifestiert sich eine erfolgreiche Therapie in der Regredienz der Anzahl Stuhlgänge mit zudem auch besserer Konsis­tenz sowie auch mit weniger (oder dem kompletten Verschwinden von) Blutbeimengungen und weniger Bauchschmerzen. Andererseits hilft uns die Bestimmung des Calprotectins im Stuhl zur Abschätzung der Entzündungsaktivität der Colitis, des Verlaufs der Erkrankung und des Therapieerfolgs.

Falls die Entzündungsaktivität der IBD auch mit oralen Steroiden nicht kontrolliert werden kann (persistierende oder progrediente Beschwerden des Pa­tien­ten) oder falls sich Hinweise auf eine schwere Entzündung (Erfüllen der Truelove/Witts-Kriterien [4], Kasten) zeigen sollten, ist sehr zu empfehlen, direkt mit einem Gastroenterologen Kontakt aufzunehmen. Dabei muss evaluiert werden, ob ggf. eine Hospitalisation des Patienten notwendig ist, dies zur weiterführenden Diagnostik (Endoskopie, abdominelle Bildgebung, Stuhluntersuchungen etc.) und Therapie (mit z.B. Kortikosteroiden i.v., TNF-α-Blockern, Ciclosporin oder Tacrolimus). Weiterhin muss in schweren Fällen eine interdisziplinäre engmaschige Betreuung des Patienten gewährleistet sein (Notfallteam, Internist, Gastroenterologe und Viszeralchirurg).

Morbus Crohn

Der Morbus Crohn kann prinzipiell an jeder Stelle im gastrointestinalen Trakt entzündlich aktiv werden. Weiterhin kann sich die Erkrankung mit Fistulierungen, Stenosen oder luminalen Entzündungen oder Mischformen präsentieren und zudem auch extraintestinale Manifestationen zeigen. Ein akuter Schub des Morbus Crohn kann mit 1 mg Prednison/kg Körper­gewicht mit im Anschluss wöchentlicher Dosisreduktion behandelt werden (wie schon bei der Colitis ulcerosa beschrieben). Im Falle eines ileozökalen Befalls kann mit Budesonid 9 mg/Tag behandelt werden (Dosisreduktion im Verlauf). Bei kolonischer, Dünndarm- oder oberen gastrointestinalen Aktivität werden Immunsuppressiva eingesetzt. Eine 5-ASA-Therapie stellt bei M. Crohn keine Standardoption mehr dar.

Immunsuppressiva

Patienten, die an mehr als zwei Schüben pro Jahr leiden oder kontinuierlich eine erhöhte Krankheitsaktivität haben, sollten mit Immunsuppressiva eingestellt werden. Zu diesen gehören Azathioprin, 6-Mercaptopurin oder auch Methotrexat. Aufgrund einer Reihe von möglichen Nebenwirkungen ist ein enges ärztliches Monitoring beim Einsatz von Thiopurinen notwendig. Methotrexat ist eine gute Alternative bei Patienten mit Morbus Crohn, insbesondere bei solchen Patienten, die zusätzlich noch an einer Gelenkssymptomatik leiden [5,6].

Biologika

Neben Steroiden, 5-ASA und Immunsuppressiva gibt es heute eine Reihe monoklonaler Antikörper, die unter dem Überbegriff «Biologika» einen wesentlichen Stellenwert in der Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankung haben. Erfreulicherweise sind inzwischen neben den seit 20 Jahren im Handel befindlichen TNF-Blockern Homingrezeptoren-Blocker und Interleukin-12/23-Blocker erhältlich. Die grosse Frage für den behandelnden Arzt ist, welches dieser Medikamente bei welchem Patienten einzusetzen ist. Diese Entscheidung ist nicht immer einfach und macht z.T. auch versierten Spezialisten Kopfzerbrechen. Leider gibt es nicht viele prädiktive Faktoren, die einen klaren Algorithmus sinnvoll machen würden. Das Ausmass der entzündlichen Aktivität, das Vorhandensein von extraintestinalen Manifestationen oder auch Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz, Psoriasis und Multiple Sklerose beeinflussen die Medikamentenwahl.

TNF-Blocker sollten insbesondere dann verwendet werden, wenn es darum geht, neben der intestinalen Entzündung auch extraintestinale Manifestationen zu behandeln oder rasch eine Remission zu induzieren. Insbesondere bei Patienten mit einer ausgeprägten Entzündung sind diese Medikamente einzusetzen und über die Bestimmung von Talspiegeln im Serum in ihrer Dosierung entsprechend einzustellen. Die Langzeittherapie mit TNF-Blockern ist durchaus möglich, allerdings muss bei diesen Medikamenten mit einem Wirkungsverlust von ca. 10% pro Jahr gerechnet werden. Wird Infliximab als Therapeutikum gewählt, ist eine Kombination mit einem Immunsuppressivum hilfreich, da dies die Wirksamkeit erhöht und die Antikörperentwicklung gegen den TNF-Blocker reduziert. In der Schweiz sind für Colitis ulcerosa und Morbus Crohn Infliximab und Adalimumab verfügbar, während Certolizumab nur für den Morbus Crohn und Golimumab nur für die Colitis ulcerosa zugelassen wurden.

Homingrezeptoren-Blocker: Aktuell ist in der Schweiz Vedolizumab als α-4-β-7-Antikörper zugelassen. Weitere Antikörper mit ähnlichem Wirkmechanismus werden bald folgen. Bei Vedolizumab wird hoch­selek­tiv das α-4-β-7-Indikrin auf den Lymphozyten blockiert. α-4-β-7 bindet das überwiegend im Darm vorkommende MADCAM. Dieses ist einer von mehreren Schritten, wie Lymph­ozyten in den Gefässen abgebremst werden und anschliessend durch das Endothel hindurch zu ihrem Zielort z.B. der Mukosa gelangen. Nach Blockade von α-4-β-7 können dann die Entzündungszellen nicht mehr an den Ort der Entzündung im Darm wandern. Vedolizumab ist durch ein äusserst gutes Nebenwirkungsprofil charakterisiert und scheint auch eine sehr gute Langzeitwirkung zu haben. Dieses Medikament braucht allerdings einige Wochen, um die volle Wirksamkeit zu entfalten und ist daher für fulminante Schübe weniger geeignet. Extraintestinale Manifestationen scheinen weniger effizient mit diesem Medikament therapiert werden zu können als mit TNF-Blockern. Unter Vedolizumab kann es zu einer kompletten Mukosa-Abheilung kommen [7].

Ustekinumab: Dieser Interleukin-12/23-Antikörper ist für den Morbus Crohn in der Schweiz zugelassen. Er bindet an die P40-Untereinheit der IL-12- und IL-23-Zytokine und verhindert das Signaling und die Interaktion mit dem IL-12-Rezeptor. Dies führt zu einer verminderten zellulären Aktivität und Zytokinproduktion. Die Ersttherapie erfolgt als Infusion, die Erhaltungstherapie dann als Subkutan-Injektionen. Dieses Medikament ist hervorragend bei Patienten geeignet, die neben Morbus Crohn auch an einer Psoriasis erkrankt sind. Daneben ist es bei Patienten mit therapierefraktärer Erkrankung ein potentes Medikament. In der klinischen Praxis kommt es häufig dann zum Einsatz, wenn Patienten auf TNF-Blocker nicht mehr ansprechen. Auch Ustekinumab ist durch ein hervorragendes Nebenwirkungsprofil gekennzeichnet, bekannte Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und nasopharyngeale Infekte. Ustekinumab ist auch als Langzeittherapie einsetzbar [8].

Alle oben genannten Medikamente wirken jeweils bei maximal zwei Dritteln der Patienten, d.h. solange es keine prädiktiven Faktoren gibt, muss ggf. ein Präparatwechsel bei fehlendem Ansprechen stattfinden. Leider bedeutet dies auch, dass es immer noch einige wenige Patienten gibt, die durch keines der genannten Medikamente in Remission kommen.

Take-Home-Messages

  • 5-Aminosalizylate sind nach wie vor ein wichtiges Standbein der Akut­therapie und Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa.
  • Die rektale Therapie mit 5-ASA in Form von Suppositorien, Klysmen oder Schaumprodukten sollte bei distaler Colitis bevorzugt werden.
  • Bei mehr als zwei Krankheitsschüben/Jahr sollte eine immunsuppressive Therapie begonnen werden.
  • Das Calprotectin ist wertvoll zur Abschätzung der Krankheitsaktivität und des Verlaufs.
  • Bei Hinweisen auf eine schwere Entzündung der Colitis sollte mit einem Spezialisten Kontakt aufgenommen werden.
  • Biologika können auch schwere Verlaufsformen einer IBD in eine Remission bringen.

Literatur:

  1. Harbord M, et al.: Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. JCC 2017; 11: 769–784.
  2. Pimpo MT, et al.: Mesalazine vanishing time from rectal mucosa following its topical administration. JCC 2010; 4: 102–105.
  3. Kruis W, et al.: Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut 2004; 53: 1617–1623.
  4. Truelove SC, Witts LJ: Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. British Medical Journal 1955; 2: 1041–1048.  
  5. Dignass A, et al.: Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management. JCC 2012; 6: 991–1030.
  6. Dignass A, et al.: The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. JCC 2010; 4: 28–62.
  7. Noman M, et al.: Vedolizumab Induces Long-term Mucosal Healing in Patients With Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. JCC 2017; 11: 1085–1089.
  8. Sandborn WJ, et al.: Long-term efficacy and safety of ustekinumab for Crohn’s disease through the second year of therapy. APT 2018; 48: 65–77.

HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(1): 7–10

Autoren
  • Dr. med. Christoph Matter 
  • Prof. Dr. med. Frank Seibold 
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS 
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In Colitis ulcerosa

Pflanzliche Arzneimittel zur Behandlung der aktiven Colitis ulcerosa 

Flat lay of assorted spices including cinnamon, turmeric, and star anise on a dark surface.

Die Colitis ulcerosa (CU) ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED), die durch wiederkehrende Entzündungen der Schleimhaut des Dickdarms gekennzeichnet ist. Die weltweite Prävalenz der CU nimmt zu, und Patienten leiden häufig unter schweren Symptomen wie Durchfall, Bauchschmerzen, rektalen Blutungen, extraintestinalen Manifestationen und einem erhöhten Risiko für Darmkrebs.

(red) Die komplexe Pathophysiologie der CU wird auf eine Kombination genetischer und umweltbedingter Faktoren zurückgeführt, die zu einer Fehlregulation des Immunsystems führen. Dies umfasst unter anderem eine erhöhte Aktivierung von Entzündungszytokinen, ein Ungleichgewicht zwischen regulatorischen und Effektor-T-Zellen sowie eine Dysbiose der Darmmikrobiota.

Die derzeitigen Behandlungsstrategien zielen darauf ab, die Entzündungsreaktionen zu unterdrücken, um klinische Symptome zu verbessern und eine Remission zu erreichen. Häufig verwendete Medikamente sind Aminosalicylate, Immunsuppressiva und Biologika. Trotz dieser Therapien leidet ein erheblicher Teil der Patienten weiterhin unter wiederkehrenden Krankheitsschüben, und etwa 15% der Betroffenen müssen sich im Verlauf einer teilweisen oder vollständigen Kolektomie unterziehen. Zudem sind immunsuppressive Medikamente mit dem Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen wie Infektionen und einem erhöhten Krebsrisiko verbunden.

Da viele Patienten mit der Standardtherapie unzufrieden sind oder Bedenken hinsichtlich der Nebenwirkungen haben, wenden sich zunehmend mehr Patienten komplementären und alternativen Therapien zu. Pflanzliche Arzneimittel sind dabei eine der am häufigsten verwendeten Ansätze der komplementären Medizin. Studien haben gezeigt, dass zwischen 19 und 54% der CU-Patienten auf pflanzliche Arzneimittel zurückgreifen. Allerdings geben viele Patienten die Verwendung dieser Mittel nicht gegenüber ihren Ärzten an, und viele Mediziner verfügen nicht über ausreichende Informationen oder klinische Daten, um eine fundierte Beratung zu bieten.

Bisherige Übersichtsarbeiten und systematische Reviews haben sich auf die am häufigsten verwendeten pflanzlichen Präparate konzentriert und oft auch Studien mit inaktiven Patienten oder Beobachtungsstudien eingeschlossen. Die besprochene Arbeit zielt darauf ab, eine umfassende systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse von RCTs zu präsentieren, die die Wirksamkeit pflanzlicher Arzneimittel bei aktiver Colitis ulcerosa untersuchen.

Die Verwendung von pflanzlichen Arzneimitteln zur Behandlung von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), insbesondere Colitis ulcerosa (CU), gewinnt zunehmend an Popularität, obwohl wissenschaftliche Evidenz zu deren Wirksamkeit häufig begrenzt ist. Die betrachtete Analyse präsentiert eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien (RCTs), die die Wirksamkeit pflanzlicher Arzneimittel bei der aktiven Colitis ulcerosa untersuchen. Eine umfassende Literatursuche identifizierte 28 RCTs, die 18 verschiedene Pflanzenextrakte bewerteten. Die Meta-Analyse ergab, dass Indigo naturalis (IN) eine signifikant höhere klinische Ansprechrate im Vergleich zu Placebo aufwies (RR 3,70; 95%-KI 1,97–6,95). Curcuma longa (CL) zeigte eine höhere klinische Remissionsrate (RR 2,58; 95%-KI 1,18–5,63) und signifikante Verbesserungen bei endoskopischen Parametern. Für Andrographis paniculata (AP) konnten hingegen keine signifikanten Unterschiede im Vergleich zu Placebo nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse unterstreichen das Potenzial von Curcuma longa als ergänzende Therapie bei aktiver CU, während für Indigo naturalis und Andrographis paniculata weitere Forschung erforderlich ist, um deren Wirksamkeit und Sicherheit besser zu verstehen.

Materialien und Methoden

Diese systematische Übersichtsarbeit wurde nach den PRISMA**-Richtliniendurchgeführt. Es wurde keine vorherige Registrierung vorgenommen. Die Literatursuche wurde bis September 2022 in mehreren Datenbanken durchgeführt, darunter Medline (PubMed), EMBASE, die Cochrane Library und Web of Science. Eine spezialisierte Bibliothekarin erstellte die Suchstrategie, die Schlüsselbegriffe wie «Colitis ulcerosa», «pflanzliche Arzneimittel», «Pflanzenextrakte» und «randomisierte kontrollierte Studien» umfasste.

** Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses

Studien wurden einbezogen, wenn sie folgende Kriterien erfüllten: (1) Sie untersuchten menschliche Patienten mit aktiver Colitis ulcerosa (leicht, mittelschwer oder schwer); (2) es handelte sich um prospektive kontrollierte Studien mit einem Placebo- oder konventionellen Therapiearm; und (3) die Intervention bestand aus einem pflanzlichen Arzneimittel. Studien wurden ausgeschlossen, wenn (1) die Untersuchung an Tieren durchgeführt wurde, (2) die Patienten sich in Remission befanden, oder (3) die Studien Fallberichte, Fallserien, narrative Reviews oder Biochemie-Modelle darstellten.

Primäre Endpunkte waren klinische Re­mission und klinisches Ansprechen. Sekundäre Endpunkte umfassten endoskopische Ansprechrate, endoskopische Remission und die Sicherheit der Anwendung. Die ausgewählten Studien wurden von zwei unabhängigen Gutachtern überprüft, und ein dritter Gutachter entschied bei Unstimmigkeiten.

Für die Meta-Analyse wurden Forest-Plots erstellt, und relative Risiken (RR) mit 95%-Konfidenzintervallen (CI) wurden unter Verwendung von Zufalls-Effekten-Modellen berechnet. Heterogenität zwischen den Studien wurde qualitativ und quantitativ bewertet, wobei der I²-Statistik und Chi-Quadrat-Test verwendet wurde.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 1227 potenzielle Studien identifiziert, von denen 28 RCTs den Einschlusskriterien entsprachen. Diese Studien untersuchten insgesamt 18 verschiedene pflanzliche Arzneimittel bei aktiver CU. Die wichtigsten Ergebnisse der Meta-Analyse und systematischen Überprüfung sind nachfolgend zusammengefasst:

Curcuma longa (Kurkuma, Abb. 1): Curcuma longa (Kur­kuma) ist ein weit verbreitetes pflanzliches Arzneimittel, das aus der Kurkuma-Wurzel gewonnen wird. Es wird seit Jahrhunderten in der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) und der ayurvedischen Medizin eingesetzt. Klinische Studien haben gezeigt, dass Kurkuma entzündungshemmende, antioxidative und antikarzinogene Wirkungen hat. Acht RCTs, die die Wirkung von Kurkuma bei aktiver CU untersuchten, wurden identifiziert.

In vier Studien zeigte Kurkuma, als Zusatztherapie zu Mesalazin, signifikante Vorteile bei der klinischen Remission und dem endoskopischen Ansprechen im Vergleich zu Placebo. Beispielsweise berichteten Banerjee et al. (2021), dass 44% der Patienten, die Kurkuma erhielten, nach sechs Wochen in klinischer Remission waren, im Vergleich zu 0% in der Placebo-Gruppe (p<0,01). Endoskopische Remissionen wurden ebenfalls häufiger in der Kurkuma-Gruppe beobachtet (35,3% vs. 0%; p<0,001). Weitere Studien bestätigten diese Ergebnisse. Eine Meta-Analyse der sechs Kurkuma-Studien zeigte eine signifikant höhere Rate klinischer Remissionen (RR 2,58; 95%-KI 1,18–5,63) und endoskopischer Ansprechungen (RR 1,56; 95%-KI 1,08–2,26).

Nebenwirkungen waren geringfügig und beinhalteten gelegentlich Magen-Darm-Be­schwerden wie Blähungen und Übelkeit. Schwe­re unerwünschte Ereignisse wurden in keiner der Studien berichtet.

Indigo naturalis: Indigo naturalis, ein traditionelles Heilmittel der chinesischen Medizin, wurde in zwei RCTs mit insgesamt 87 Patienten untersucht. Die Meta-Analyse zeigte eine signifikant höhere klinische Ansprechrate in der Behandlungsgruppe im Vergleich zu Placebo (RR 3,70; 95%-KI 1,97–6,95). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Indigo naturalis bei der Behandlung der aktiven CU von Nutzen sein könnte. Weitere kleine Beobachtungsstudien stützen diese Ergebnisse ebenfalls.

Es wurden jedoch schwerwiegende Nebenwirkungen wie pulmonale Hypertonie und Leberschäden in Zusammenhang mit Indigo naturalis berichtet. In einer japanischen Studie entwickelten elf Patienten pulmonale Hypertonie, die sich jedoch nach Absetzen des Arzneimittels wieder zurückbildete. Daher sollte die Anwendung von Indigo naturalis mit Vorsicht erfolgen, bis weitere Sicherheitsdaten vorliegen.

Andrographis paniculata: Andrographis paniculata, ein in der ayurvedischen Medizin häufig verwendetes Kraut, wurde in zwei RCTs untersucht. Eine Meta-Analyse ergab jedoch keine signifikanten Unterschiede in der klinischen Ansprechrate (RR 0,95; 95%-KI 0,71–1,26) oder der klinischen Remission (RR 1,31; 95%-KI 0,86–2,01) im Vergleich zu Placebo. Dies deutet darauf hin, dass die derzeit verwendeten Dosierungen möglicherweise nicht ausreichend sind, um eine signifikante Wirkung zu erzielen. Es wurden jedoch keine schwerwiegenden Nebenwirkungen berichtet, was auf eine gute Verträglichkeit des Mittels hinweist.

Die systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse bietet einen umfassenden Überblick über die Wirksamkeit und Sicherheit pflanzlicher Arzneimittel bei aktiver Colitis ulcerosa. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass insbesondere Curcuma longa als ergänzende Therapie zur Standardbehandlung vielversprechend ist, während für andere pflanzliche Arzneimittel wie Indigo naturalis und Andrographis paniculata weitere Forschung notwendig ist.

Curcuma longa zeigte signifikante Vorteile bei der klinischen Remission und der endoskopischen Heilung. Diese Ergebnisse legen nahe, dass Kurkuma in Kombination mit Mesalazin als wirksame Zusatztherapie bei aktiver CU eingesetzt werden könnte. Die antioxidativen und entzündungshemmenden Eigenschaften von Kurkuma könnten eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der Darmschleimhaut und der Reduktion von Entzündungen spielen.

Indigo naturalis zeigte ebenfalls vielversprechende Ergebnisse, allerdings gibt es Bedenken hinsichtlich der Sicherheit. Die berichteten Fälle von pulmonaler Hypertonie und Leberschäden erfordern eine gründlichere Untersuchung, bevor Indigo naturalis uneingeschränkt empfohlen werden kann. Patienten, die dieses Mittel einnehmen, sollten sorgfältig überwacht werden.

Im Gegensatz dazu zeigten die Studien zu Andrographis paniculata keine signifikanten Vorteile im Vergleich zu Placebo. Möglicherweise sind höhere Dosierungen erforderlich, um eine wirksame therapeutische Antwort zu erzielen.

Schlussfolgerung

Die Ergebnisse dieser systematischen Überprüfung legen nahe, dass pflanzliche Arzneimittel, insbesondere Curcuma longa, eine wertvolle Ergänzung zur Behandlung der aktiven Colitis ulcerosa darstellen könnten. Angesichts der wachsenden Beliebtheit von pflanzlichen Präparaten ist es wichtig, dass weitere gross angelegte, gut konzipierte klinische Studien durchgeführt werden, um die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Mittel besser zu verstehen und in die klinische Praxis zu integrieren.

Quelle: Iyengar P, Godoy-Brewer G, Maniyar I, et al.: Herbal Medicines for the Treatment of Active Ulcerative Colitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2024 Mar 23;16(7): 934. doi: 10.3390/nu16070934.
PMID: 38612967; PMCID: PMC11013716.

Ausführliche Literaturliste beim Verlag.

PHYTOTHERAPIE PRAXIS 2024; 1(1): 16–17

Publikation
  • PHYTOTHERAPIE PRAXIS 
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In Morbus Crohn

M.-Crohn-Verdacht kann sich als Darm-Tbc entpuppen

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Durchfall, Abdominalschmerzen, Fieber und Gewichtsverlust – unspezifische Symptome, die zusammengenommen typisch für Morbus Crohn sind. Doch aufgepasst: Hinter dem Erscheinungsbild kann sich auch eine Darmtuberkulose verbergen. Die genaue Diagnose ist von entscheidender Bedeutung, da die Einleitung einer immunsuppressiven Therapie bei Verdacht auf M. Crohn das Fortschreiten der Tuberkulose begünstigt.

In der Schweiz sind jährlich rund 550 Personen von Tuberkulose (Tbc) betroffen. Die Inzidenz liegt bei 6,5 Fällen pro 100’000 Personen, 77% der Betroffenen stammen aus dem Ausland. Die Mehrheit der Fälle betrifft die Lunge (ca. 70%), doch prinzipiell kann es jedes Organ treffen. Besonders schwer zu diagnostizieren ist die Darm-Tbc, da die Symptomatik eine Verwechslung mit CED M. Crohn nahelegt (Tab. 1).

Zur Verdeutlichung berichten Thomas Calixte, Innere Medizin am CHUV in Lausanne, und Kollegen von einem 48-jährigen Patienten türkischer Herkunft, bei dem seit 2 Monaten die Diagnose Morbus Crohn vorlag [1]. Zuvor waren bei dem Mann über einen Zeitraum von einem Jahr Durchfall mit Asthenie, Gewichtsverlust von 15 kg und Nachtschweiss aufgetreten. Eine Ileokoloskopie zeigte zwei erythematös umrandete Ulzera der Schleimhaut des terminalen Ileums und ein Ulkus im Caecum mit leicht erythematöser Schleimhaut.

Es wurde eine Kortikosteroidtherapie eingeleitet, gefolgt von einer zusätzlichen Behandlung mit Azathioprin (nach negativem γ-Interferon-Test). Husten und sich verschlechternde B-Symptome führten schliesslich zu einer Thorax-CT, die mehrere Kavernen im linken Oberlappen aufzeigte. Ein PCR-Test auf Mycobacterium tuberculosis im Sputum verlief positiv und bestätigte die Diagnose Lungen­tuber­kulose. Da sich die Verdauungssymptome mit Diarrhöen nicht veränderten wurde eine Darmtuberkulose in Betracht gezogen und mittels PCR-Test auf M. tuberculosis in den zuvor entnommenen ileozäkalen Biopsaten bestätigt.

Die immunsuppressive Behandlung wurde daraufhin abgesetzt, wonach sich die Lungen- und Darmsymptome im Zuge einer antituberku­lösen Vierfachtherapie allmählich besserten.

Ileozäkalregion ist am häufigsten betroffen

Die intestinale Tuberkulose entsteht meistens durch das Verschlucken von mit M. tuberculosiskontaminiertem Sputum bei gleichzeitigem Vorhandensein einer Lungentuberkulose, schreiben die Autoren. Seltener kommt es zu einem Befall auf hämatogenem oder lymphatischem Weg bzw. durch Kontaktinfektion. Die Ileozäkalregion ist mit 65% der Fälle am häufigsten betroffen. Durch den Lungenbefall können respiratorische Symptome wie Husten, blutiges Sputum oder Dyspnoe bei fortgeschrittener Form auftreten.

Gemäss den Empfehlungen der «World Gastroenterology Organisation» (WGO) kann die Diagnose einer intestinalen Tuberkulose gestellt werden, wenn eines von vier Kriterien vorliegt:

  • auf M. tuberculosis positive Gewebekulturen (Kolonbiopsat, Lymphknoten)
  • positiver PCR-Test auf M. tuberculosis
  • histologischer Nachweis typischer säure- und alkoholfester Stäbchen (sollte durch PCR-Test auf M. tuberculosis bestätigt werden)
  • histologischer Nachweis von käsigen Granulomen (sollte durch PCR-Test auf M. tuberculosisbestätigt werden).

Diagnostik mittels PCR-Test

Die routinemässigen Laboruntersuchungen sind den Autoren zufolge unspezifisch der γ-Interferon-Test, der vor allem als Screening vor der Einleitung einer Immunsuppression eingesetzt wird, kann bei positivem Resultat einen Hinweis auf die Diagnose liefern, lässt aber allein nicht auf eine aktive Tuberkulose schliessen. Radiologisch kann v.a. der Befall der Ileozäkalregion, eine geringe Länge des betroffenen Abschnitts des Verdauungstrakts (<3 cm) und das Vorhandensein von Lymphknotenschwellungen >1 cm auf die Diagnose Darmtuberkulose hinweisen. 

Die endoskopische Untersuchung kann auch nur wenig spezifische Merkmale aufzeigen, hat aber den Vorteil, dass Biopsate zur histopathologischen Untersuchung entnommen werden können. In der Histopathologie kann die Diagnose Darmtuberkulose laut WGO durch den Nachweis säure- und alkoholfester Stäbchen oder eines käsigen Granuloms (bevorzugt im ileozäkalen Biopsat) gestellt werden. Es muss einschränkend jedoch die geringe Sensitivität (68%) mit dem hohen Risiko eines falsch-negativen Befundes beachtet werden. Die Autoren verweisen daher auf die Möglichkeit, die Sensitivität durch wiederholte Probenentnahme (mindestens 8–10 Biopsien) zu erhöhen.

Auch für den kulturellen Nachweis fällt die Sensitivität gering aus (10–35%). Grösseren Erfolg bei Verdacht auf Tbc verspricht ein PCR-Test auf M.-tuberculosis-Komplex. Die Sensitivität der PCR auf Ileumbiopsaten erreicht bis zu 65%, die Spezifität ist mit 93–100% sehr hoch. Ein negativer PCR-Test schliesst eine Darmtuberkulose demnach nicht aus. Mikroskopisch bietet der Nachweis säure- und alkoholfester Stäbchen einen schnellen und sehr spezifischen Test (100%), je nach Studie allerdings mit geringer Sensitivität (17,3–31%). Die WHO empfiehlt bei Tuberkuloseverdacht einen PCR-Test auf M.-tuberculosis-Komplex.

Medikamente sprechen gut an

Wird eine Darmtuberkulose nicht oder unzureichend behandelt, können Komplikationen wie Darmobstruktion (24%) die Folge sein, verbunden mit erhöhter Morbidität und Mortalität. Auch Perforationen, Stenosen, Darmfisteln und Blutungen im Verdauungstrakt werden beschrieben.

Das Ansprechen auf die medikamentöse Standardbehandlung (2 Monate Vierfachtherapie mit Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid, danach 4 Monate Zweifachtherapie mit Rifampicin und Isoniazid) gilt als sehr gut. Das Risiko eines nicht-indizierten chirurgischen Eingriffs kann durch die korrekte Diagnostik demnach verringert werden, schreiben Calixte und Kollegen. Dabei könne die Überwachung der Antituberkulotika-Konzentrationen sinnvoll sein, um das Risiko der Über- oder Unterdosierung in Anbetracht der durch die Darmentzündung bedingten Möglichkeit der Malabsorption zu begrenzen.

Literatur: 

  1. Calixte T, Konascha A, von Garnier C, et al.: Darm­tuberkulose: Die grosse Imitatorin. Swiss Medical Forum 2023; 23(44): 1404–1407; doi: 10.4414/smf.2023.1265460377.

GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2024; 2(1): 19–20

Titelbild: This photomicrograph reveals Mycobacterium tuberculosis bacteria using acid-fast Ziehl-Neelsen stain; Magnified 1000 X. The acid-fast stains depend on the ability of mycobacteria to retain dye when treated with mineral acid or an acid-alcohol solution such as the Ziehl-Neelsen, or the Kinyoun stains that are carbolfuchsin methods specific for M. tuberculosis. 
Autor: CDC/Dr. George P. Kubica (wikimedia)

Autoren
  • Jens Dehn 
Publikation
  • GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 
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In Morbus Crohn

Neuzulassung von SKYRIZI® (Risankizumab) zur Behandlung von mittelschwerem bis schwerem aktivem Morbus Crohn

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Cham, im September 2023 — Morbus Crohn (CD) ist eine chronische und systemische Erkrankung, die sich als Entzündung im gesamten Magen-Darm-Trakt manifestiert und oft in Schüben verläuft. Anhaltende Bauchschmerzen und Durchfall sind häufige Symptome [6]. Jedoch führen die derzeitigen Therapien bei mittelschwerem bis schwerem aktivem CD nicht immer zu einer angemessenen Krankheitskontrolle [3]. Die klinische Remission ist und bleibt dabei für die Patienten von zentraler Bedeutung, aber auch die endoskopischen Endpunkte gewinnen an Bedeutung [7]. Da SKYRIZI® zu signifikanter klinischer und endoskopischer Remission führt, handelt es sich somit bei der Swissmedic-Zulassung des IL-23-Inhibitors Risankizumab (SKYRIZI®) um einen wichtigen Meilenstein in der Behandlung von mittelschwerem bis schwerem aktivem CD [1]. Die Zulassung für SKYRIZI® bei CD stützt sich auf die Ergebnisse eines globalen Phase-3-Programms, welches drei Studien umfasste: die Induktionsstudien ADVANCE und MOTIVATE sowie die Erhaltungsstudie FORTIFY [2, 3]. Die Sicherheit von SKYRIZI® war vergleichbar mit Placebo, es traten keine Fälle von aktiver Tuberkulose, schwerer Hypersensitivität, adjudizierter anaphylaktischer Reaktion oder Tod auf [2, 3]. Die Zulassungsstudien zeigten zusammenfassend, dass SKYRIZI®als 12-wöchige Induktionstherapie mit einer darauffolgenden Erhaltungstherapie bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem aktivem CD wirksam und gut verträglich ist [2, 3].

SKYRIZI® als Induktionstherapie bei mittelschwerem bis schwerem aktivem CD [2]

In den Placebo-kontrollierten Phase-3-Studien ADVANCE und MOTIVATE wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von SKYRIZI® 600 mg i.v. als 12-wöchige Induktionstherapie untersucht [2]. Die ko-primären Endpunkte der klinischen Remission und des endoskopischen Ansprechens wurden in beiden Studien nach 12 Wochen erreicht. Die klinische Remission wurde nach Stuhlfrequenz (SF) / abdominaler Schmerz-Score (abdominal pain score, APS) gemessen, definiert als die durchschnittliche tägliche SF ≤ 2,8 und den durchschnittlichen täglichen APS ≤ 1, mit beiden Werten nicht schlechter als der Ausgangswert. Die Scores wurden aus den elektronischen Tagebüchern der Patienten abgeleitet. In der ADVANCE-Studie erreichten 43 % der Patienten mit SKYRIZI® eine klinische Remission gemäss SF/APS gegenüber 22 % unter Placebo. Das endoskopische Ansprechen wurde definiert als eine Abnahme um > 50 % gegenüber dem Ausgangswert im Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease (SES-CD) oder SES-CD ≤ 4 und mindestens 2 Punkte niedriger als der Ausgangswert. 40 % der Patienten erreichten ein endoskopisches Ansprechen unter Risankizumab gegenüber 12 % unter Placebo. In der MOTIVATE-Studie betrug die klinische Remissionsrate unter SKYRIZI® 600 mg 35 % vs. 19 % unter Placebo, während die endoskopische Ansprechrate bei 29 % vs. 11 % lag. Die Häufigkeit der behandlungsbedingten unerwünschten Ereignisse war in beiden Behandlungsgruppen in beiden Studien ähnlich.

SKYRIZI® als Erhaltungstherapie bei mittelschwerem bis schwerem aktivem CD [3]

Dass subkutan verabreichtes SKYRIZI® (360 mg) eine wirksame Behandlung zur Erhaltung der Remission bei Patienten mit mittelschwer bis schwer aktivem CD ist und ein sehr gutes Sicherheitsprofil hat, wurde in der FORTIFY-Erhaltungsstudie gezeigt. Mit SKYRIZI® 360 mg wurde nach 52 Wochen die klinische Remission (SF/APS) bei 52 % der Patienten erreicht, gegenüber 40 % der Patienten welche Risankizumab nach der erfolgreichen Induktionstherapie abgesetzt haben und daraufhin Placebo s.c. erhielten (Placebo-Gruppe). 47 % der Patienten unter SKYRIZI® bzw. 22 % der Patienten unter Placebo zeigten ein endoskopisches Ansprechen. Die Erhaltungstherapie war gut verträglich, das Auftreten unerwünschter Ereignisse war in beiden Gruppen ähnlich. 

Über die ADVANCE und MOTIVATE Studien [2]

Bei ADVANCE und MOTIVATE handelte es sich um randomisierte, doppel-blinde, Placebo-kontrollierte Phase-3-Induktionsstudien. Eingeschlossen wurden Erwachsene mit mittelschwer bis schwer aktivem CD, welche zuvor auf eine oder mehrere zugelassene Biologika oder konventionelle Therapien (ADVANCE) oder nur Biologika (MOTIVATE) nicht angesprochen hatten. Patienten erhielten nach der Randomisierung eine Einzeldosis von i.v. SKYRIZI® (600 mg oder 1200 mg) oder Placebo in den Wochen 0, 4 und 8. Ko-primäre Endpunkte waren die klinische Remission definiert durch den Clinical Disease Activity Index (CDAI) oder von den Patienten angegebenen Ergebniskriterien (durchschnittliche tägliche SF und APS), sowie das endoskopische Ansprechen in Woche 12.

Über die FORTIFY-Studie [3]

FORTIFY ist eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Phase-3-Erhaltungsstudie. Eingeschlossen wurden Erwachsene mit mittelschwer bis schwer aktivem CD, welche klinisches Ansprechen auf SKYRIZI® in den ADVANCE- oder MOTIVATE-Induktionsstudien gezeigt hatten. Die Patienten der FORTIFY-Teilstudie 1 wurden erneut randomisiert und erhielten alle 8 Wochen entweder 180 mg s.c. SKYRIZI®, 360 mg s.c. SKYRIZI® oder mussten SKYRIZI® i.v. absetzen und erhielten dann s.c. Placebo. Ko-primäre Endpunkte in Woche 52 waren die klinische Remission, definiert durch den CDAI oder von den Patienten angegebene Ergebniskriterien (durchschnittliche tägliche SF und APS), sowie das endoskopische Ansprechen.

Über SKYRIZI® (Risankizumab)

SKYRIZI® ist ein Interleukin-23 (IL-23)-Inhibitor, der selektiv IL-23 hemmt, indem er an dessen p19-Untereinheit bindet [8]. 
IL-23, ein Zytokin, das an Entzündungsprozessen beteiligt ist, wird mit einer Reihe von chronischen immunvermittelten Krankheiten in Verbindung gebracht [9]. SKYRIZI® ist in der Schweiz ausserdem indiziert zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Personen, die auf andere systemische Therapien unzureichend angesprochen haben oder bei denen eine Kontraindikation/Unverträglichkeit gegenüber solcher Therapien besteht, sowie zur Behandlung der aktiven Psoriasis-Arthritis (allein oder in Kombination mit nicht biologischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs)) bei erwachsenen Personen, die auf ein oder mehrere DMARDs unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben [10].

Über AbbVie

Wir sind ein globales, forschungsbasiertes biopharmazeutisches Unternehmen, das sich auf die Entdeckung und Entwicklung innovativer Therapien fokussiert, die einige der schwersten und komplexesten Krankheiten der Welt bekämpfen. Unser Ziel ist es, das Leben der Menschen zu verbessern. Folgende Therapiegebiete stehen dabei im Fokus: Immunologie, Onkologie, Neurowissenschaften, Ophthalmologie, Virologie und Gastroenterologie. Darüber hinaus bietet AbbVie Produkte und Dienstleistungen über sein Allergan Aesthetics Portfolio an.

AbbVie mit dem Hauptsitz in Chicago, USA, beschäftigt weltweit rund 48’000 Mitarbeitende. Rund 57 Millionen Patienten in mehr als 175 Ländern profitieren jährlich von AbbVie-Medikamenten. In der Schweiz sind rund 250 Mitarbeitende tätig. Der Schweizer Hauptsitz von AbbVie befindet sich in Cham, ZG. Für weitere Informationen besuchen Sie unsere Website: www.abbvie.ch

Kontakt 

AbbVie AG
Alte Steinhauserstrasse 14
6330 Cham
(+41) 41 399 15 00
abbvie.ch

Literatur:

1.         Aktuelle Fachinformation von SKYRIZI® (Risankizumab) Morbus Crohn auf www.swissmedicinfo.ch.
2.         D’Haens, G., et al., Risankizumab as induction therapy for Crohn’s disease: results from the phase 3 ADVANCE and MOTIVATE induction trials. Lancet, 2022. 399(10340): p. 2015-2030.
3.         Ferrante, M., et al., Risankizumab as maintenance therapy for moderately to severely active Crohn’s disease: results from the multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase 3 FORTIFY maintenance trial. Lancet, 2022. 399(10340): p. 2031-2046.
4.         Gordon, K.B., et al., Efficacy and safety of risankizumab in moderate-to-severe plaque psoriasis (UltIMMa-1 and UltIMMa-2): results from two double-blind, randomised, placebo-controlled and ustekinumab-controlled phase 3 trials. Lancet, 2018. 392(10148): p. 650-661.
5.         Kristensen, L.E., et al., Efficacy and safety of risankizumab for active psoriatic arthritis: 24-week results from the randomised, double-blind, phase 3 KEEPsAKE 1 trial. Ann Rheum Dis, 2022. 81(2): p. 225-231.
6.         Universitätsspital Zürich. Morbus Crohn. https://www.usz.ch/krankheit/morbus-crohn/. Letzter Zugriff: 24.07.2023.
7.         Turner, D., et al., STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD. Gastroenterology, 2021. 160(5): p. 1570-1583.
8.         Singh, S., et al., Selective targeting of the IL23 pathway: Generation and characterization of a novel high-affinity humanized anti-IL23A antibody. MAbs, 2015. 7(4): p. 778-91.
9.         Duvallet, E., et al., Interleukin-23: a key cytokine in inflammatory diseases. Ann Med, 2011. 43(7): p. 503-11.
10.       Aktuelle Fachinformation von SKYRIZI® (Risankizumab) Plaque-Psoriasis & Psoriasis-Arthritis auf www.swissmedicinfo.ch.

Die Referenzen können durch Fachpersonen bei medinfo.ch@abbvie.com angefordert werden. 

Dieser Beitrag entstand mit finanzieller Unterstützung der AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.

CH-SKZG-230087_11/2023

Beitrag online seit 18.09.2023

Beitrag in Bearbeitung vom 17.11.2023 bis 11.12.2023

Kurzfassung Fachinformation SKYRIZI® (Risankizumab):

I: Behandlung von erwachsenen Patienten mit mittelschwerem bis schwerem aktivem Morbus Crohn, die unzureichend auf eine konventionelle Therapie oder ein Biologikum angesprochen haben, nicht mehr ansprechen oder diese(s) nicht vertragen haben. D: Für Morbus Crohn empfohlene Dosis 600 mg als i.v Infusion in Woche 0, 4 und 8, dann 360 mg als s.c Injektion in Woche 12 und danach alle 8 Wochen. Kein Ansprechen nach 12 Wochen, Absetzen erwägen. KI: Überempfindlichkeit auf Wirkstoff/Hilfsstoffe. Klinisch relevante aktive Infektionen (z.B. aktive Tuberkulose). W: Bei einer klinisch bedeutsamen Infektion, Patient engmaschig überwachen und SKYRIZI® Therapie nicht einleiten bzw. unterbrechen bis die Infektion abgeklungen ist. Vor Behandlung mit SKYRIZI® Beurteilung einer Tuberkulose (TB)-Infektion, bei latenter TB zunächst TB-Therapie einleiten. Überwachung auf TB während Behandlung. Keine Lebendimpfstoffe während der Behandlung. Bei schwerwiegenden Überempfindlichkeitsreaktionen Behandlung abbrechen. IA: Keine relevanten Interaktionen beobachtet. UW: Sehr häufig: Infektion der oberen Atemwege. Beinhaltet: Atemwegsinfektion (viral, bakteriell oder nicht spezifiziert), Sinusitis (auch akute), Rhinitis, Nasopharyngitis, Pharyngitis (auch virale), Tonsillitis, Laryngitis, Peritonsillarabszess. P: 600 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, 360 mg Injektionslösung in einer Patrone für ein Dosiergerät. Liste B. Z: AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham , Tel. (+41) 41 399 15 00  (V2). Ausführliche Informationen, siehe Arzneimittel-Fachinformation: www.swissmedicinfo.ch.

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