Der Ernährungsstil gehört zu den einflussreichsten Risikofaktoren für metabolische, kardiovaskuläre und etliche weitere Erkrankungsgruppen. Der Optimierung der Ernährung kommt daher eine enorme Bedeutung bei der Prävention und Therapie zu. Für die traditionell-mediterrane Ernährung und das Low-Fat-Konzept gibt es epidemiologische und vor allem auch interventionelle Evidenz für die Verbesserung aller Stoffwechselachsen, die Absenkung des Körperfettanteils und die Reduktion relevanter Langzeitrisiken wie Typ-2-Diabetes, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und bestimmte Krebserkrankungen.

Der Ernährungsstil gehört zu den einflussreichsten Risikofaktoren für metabolische, kardiovaskuläre und etliche weitere Erkrankungsgruppen. Der Optimierung der Ernährung kommt daher eine enorme Bedeutung bei der Prävention und Therapie zu. Für die traditionell-mediterrane Ernährung und das Low-Fat-Konzept gibt es epidemiologische und vor allem auch interventionelle Evidenz für die Verbesserung aller Stoffwechselachsen, die Absenkung des Körperfettanteils und die Reduktion relevanter Langzeitrisiken wie Typ-2-Diabetes, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und bestimmte Krebserkrankungen [1,2]. Low-Carb oder vegetarisch-vegane Ernährung sind den vorgenannten Konzepten gegenüber in bestimmten metabolischen Achsen ebenbürtig oder sogar überlegen, in anderen aber zu schlecht untersucht. Auch Langzeitdaten gibt es zu Low-carb oder vegetarisch-veganer Ernährung nicht aus randomisiert-kontrollierten Studien (RCTs). Die Effektivität von Low-GI, Intervallfasten und anderen Konzepten bei metabolischen Surrogatparametern liegt im Mittelfeld oder mangels ausreichender Studien im Unklaren.

Personalisierungsstrategien

Mit dem Aufkommen der Cluster-Subtypen für Prä­dia­be­tes und Typ-2-Diabetes verfeinert sich zunehmend unser Wissen um die individuelle Pathogenese und somit auch des individuellen Therapiebedarfs [3,4]. Während bestimmte Einzelmerkmale wie der Body-Mass-Index (BMI), der Blutzucker und das Patienten­alter zumindest in einigen Studien eine Prädiktion des metabolischen Erfolgs erlauben, ist eine solche Vorhersage anhand der Cluster-Subtypen trotz ihres pathomechanistischen Konzepts noch nicht anwenderreif möglich. Denn eine Hürde teilen sich alle Ansätze zur Personalisierung von Ernährungstherapien: Bevor die Wirksamkeit einer Ernährungsumstellung in RCT-Subgruppen zur Grundlage genommen werden kann, muss in diesen Subgruppen auch die tatsächliche Compliance gegenüber der Therapie sichergestellt sein. Eben diese Compliance ist aber schwer zu definieren, schwer zu messen und somit schwer als Prädiktor des Therapieerfolgs zu nutzen.

Compliance – wie definieren, wie messen?

Compliance bezeichnet ganz allgemein die Treue gegenüber den therapeutisch verordneten Vorgaben, also einer Pharmakotherapie, einer Noxenkarenz oder einer spezifischen Ernährungsbehandlung. Non-Compliance, also das bewusste Abbrechen einer Behandlung durch Patientinnen bzw. Patienten, ist dann erwünscht, wenn eine Therapie nicht wirksam, nicht umsetzbar oder sogar unzumutbar nebenwirkungsträchtig ist.

Die genaue Messung der Compliance ist dennoch schwierig. Bei einer medikamentösen Behandlung (auch bei Nahrungssupplementen) gibt es «nur» die Möglichkeit zur Übertherapie (der Patient nimmt zu viel Wirkstoff ein) oder Untertherapie (zu wenig Wirkstoff). Lebensstilmassnahmen beruhen aber meist auf mehreren Ansätzen gleichzeitig: Ernährung und Bewegung; Bewegungsintensität und -qualität, Ernährungsmenge, -muster und -frequenz. Dabei können sich sogar einzelne Elemente in der Umsetzbarkeit behindern. So mindert eine starke Kalorienrestriktion mit herkömmlichen Lebensmitteln die Chance, «low fat» zu essen, da die wenigen verbliebenen Kalorien nur unrealistisch geringe Mengen Nahrungsfett enthalten dürfen. Hypokalorisch einen Grenzwert von z.B. 30 kcal% zu unterschreiten, ist schwierig. Auch eine starke sättigende High-Protein-Ernährung ohne Gewichtsreduktion ist unwahrscheinlich. Vollständige Compliance gegenüber allen erteilten Vorgaben ist bei komplexen Ernährungstherapien kaum zu erwarten.

Ein weiteres Dilemma betrifft die Quantifizierung der Compliance. Während in der Pharmakotherapie durch die Spiegelbestimmung des Wirkstoffs ein objektiver Marker zur Therapietreue vorliegt, bieten nur wenige Lebensmittel und Nährstoffe vergleichbare Biomarker: Alkylresorcinole für Vollkorngetreide, Methylhistidin für rotes Fleisch, essenzielle Fettsäuren für deren Nahrungsquellen sowie einige weitere Metabolite, die nur in Studien bestimmt werden [5]. In der klinischen Praxis sind diese Messmethoden aber nicht etabliert und selbst für die meisten Forschungsprojekte zu aufwendig und teuer. Subjektive Erfassung durch Ernährungsprotokolle oder Nahrungsfrequenz-Fragebögen sind üblicher, aber auch fehlerbehafteter – von Over- und Underreporting (falsches Dokumentieren) bis Over- und Undereating (also der Verzerrung des Essverhaltens durch das Protokollieren) [6].

Der Gewichtsverlust ist übrigens kein idealer Complianceparameter. Zwar streben viele Patienten und Therapeuten eine Gewichtsreduktion an, aber nicht alle Patienten können oder sollten signifikant Gewicht verlieren. Für ältere Patienten liegt das Ideal­gewicht höher; Menschen, die bereits mit Ideal- oder Untergewicht in eine Therapie starten, sollten gar nicht abnehmen. Körpergewicht und BMI bilden nicht spezifisch den angestrebten Abbau von (viszeralem) Fettgewebe ab; Gewichtsverlust kann auch als Ergebnis einer gut gemeinten Ernährungstherapie Kachexie oder Sarkopenie reflektieren.

In klinischen Studien ist ein weiterer Parameter dazu aussagekräftig, wie belastend eine therapeutische Intervention ist: die Drop-out-Rate. Je intensiver eine Therapie, desto eher bzw. desto wahrscheinlicher brechen Patienten die Behandlung ab. Im Einzelfall hilft dieser Parameter natürlich nicht zur Vorhersage eines Therapieerfolgs, in grösseren Kohorten könnte er aber ein guter Surrogatparameter der Compliance sein, da eben präzise Therapietreue (zur Kalorienbilanz, zu Nährstoffvorgaben und anderen Aspekten) in vielen Ernährungsinterventionsstudien nicht oder nur unzureichend berichtet wird. Die Zahl der Therapieabbrüche wird aber relativ zuverlässig publiziert.

Wie hoch ist die Compliance im Durchschnitt?

Aus Beobachtungsstudien lässt sich die Compliance gegenüber Ernährungsformen nicht ableiten; alle eingeschlossenen Personen zeigen ja ein Lebensstilmuster, das sich frei von systematischen Vorgaben darstellt, also vor allem von den individuellen Vorlieben, religiösen Regeln, persönlicher Akzeptanz und im Einzelfall erhaltenen therapeutischen Empfehlungen getragen ist. Somit belegt ein kleiner Anteil von «freiwilligen» Veganern in einer Kohortenstudie – allzumal meist vor Jahrzehnten rekrutiert – keinesfalls eine geringe Akzeptanz gegenüber dieser Ernährungsform, wenn man sie heute als Standardbehandlung einer Gruppe von Nicht-Veganern verordnen würde.

Die durchschnittliche Compliance gegenüber Ernährungstherapien lässt sich daher nur aus RCTs abschätzen und nicht zu allen diätetischen Ansätzen haben wir solche Studien in ausreichender Zahl. Langzeit-Interventionsstudien sind in der Ernährungsforschung ohnehin Raritäten, aber selbst zu kürzeren Zeiträumen ist die Evidenz variabel. Zu Low-Carb-, Low-Fat-, High-Protein-, mediterraner Ernährung, Low-GI, vegetarisch-veganer Diät und Intervallfasten lassen sich grobe Schätzwerte aus Studien mit bis zu 6 Monaten Studiendauer ermitteln – auf Grundlage der oben vorgestellten Drop-out-Rate in diesen Publikationen. 6 Monate sind dabei ein günstiger Grenzwert, weil zu diesem Zeitpunkt die Compliance der meisten Probanden bereits auf ein relativ stabiles Plateau abgefallen ist [7] (Abb. 1).

Im generellen Trend lässt sich erkennen, dass Studien zu kohlenhydratrestriktiven Verfahren höhere Drop-out-Raten aufweisen als Studien, die Diätvorgaben ohne Fokus auf Kohlenhydratmenge nutzen (Tab. 1). Dies bedeutet aber nicht, dass «low carb» schlechter umsetzbar ist. Studien zu «low carb» schliessen häufiger (ältere) Patienten mit Typ-2-Diabetes ein, die durchschnittliche Studiendauer ist länger, auch Durchschnittsalter und Geschlechterverteilung variieren zwischen allen Studien und den darin getes­teten Ernährungsverfahren stark. Gründe für einen Studienabbruch gibt es viele: Unverträglichkeit oder Nebenwirkungen, fehlender Diäterfolg, mangelnde Abwechslung auf dem Teller, individuelle Belastungen im privaten Umfeld, neue Erkrankungen u.v.m. Der wesentliche Faktor dürften aber Hindernisse bei der Compliance sein.

Lässt sich Compliance (diätspezifisch) vorhersagen?

Selbst die Drop-out-Rate sammelt also ein Potpourri an Abbruchszenarien, von denen nur einige zur Vorhersagbarkeit der Compliance beitragen könnten. Zufallsereignisse und seltene Komplikationen können immer das Durchhalten einer Therapie beeinflussen. Faktoren der Diätintervention an sich (Dauer, Intensität, Vorgaben), der Zielgruppe (Alter, BMI, Geschlecht) und des weiteren therapeutischen Settings (Hilfsangebote, finanzielle Unterstützung, ergänzende therapeutische Vorgaben oder Optionen) betreffen alle Patienten, sind in vielen Studien dokumentiert und erlauben daher eine systematische Analyse ihres Einflusses auf die Compliance.

RCTs zu Low-Carb (im Vergleich zu Low-Fat) zeigen in einer umfangreichen statistischen Auswertung von 2018, dass Diätdauer und Diätstrenge vollkommen plausibel mit der Drop-out-Rate korrelieren. Zudem weisen RCTs mit jüngeren Teilnehmern und solche mit besonders adipösen Patienten besonders hohe Abbruchraten auf. Zudem wirkt eine zu häufige Kontrolle der Therapietreue durch Ernährungsprotokolle offenbar abschreckend und ist mit höherer Abbruchrate assoziiert. Dass weder der Anteil an Diabetes-Patienten noch an Rauchern einen statistischen Einfluss hat, stärkt die Aussagekraft der Drop-out-Rate als Compliancemarker, der keine gesundheitlichen Abbruchgründe (also z.B. Diabeteskomplikationen o.ä.), sondern vor allem eine Verhaltensweise repräsentiert [8].

Auch zu vegetarisch-veganen Diäten gibt es einige RCTs, die einer solchen Auswertung zugänglich sind. Erneut zeigen RCTs mit höherer Studiendauer eine höhere Drop-out-Rate, strengere Diäten schneiden schlechter ab. Auch hier ist ein zu engmaschiges Ernährungsmonitoring hinderlich. Anders als bei «low carb/low fat» sind höheres Patientenalter und höherer BMI keine signifikanten Einflussfaktoren, die die Therapietreue weniger wahrscheinlich machen. Studien mit höherem Raucheranteil und solche mit zusätzlichen Vorgaben zu körperlicher Aktivität hatten höhere Abbruchraten. Veganismus und Vegetarismus schnitten ähnlich ab [9].

In den Analysen zu low-carb/low-fat sowie vegetarisch-veganer Ernährung zeigten Studien mit hohem Anteil an vorerkrankten Teilnehmern (z.B. mit Typ-2-Diabetes) keine erhöhte Abbruchrate. Auch die Geschlechterverteilung hatte keinen Einfluss [8,9]. Zu allen anderen Ernährungsformen (von Formula bis mediterran, von Low-GI bis High-Protein) sind ähnliche Analysen möglich, aber noch nicht publiziert.

Ausblick

Die Bestimmung und – idealerweise – die Prädiktion der Compliance sind essenziell, um Ernährungstherapien für klinische Studien und die klinische Routine adäquat zu konzipieren und deren Erfolgsaussichten abzuschätzen. Auch die angestrebte Personalisierung von Therapien in der Diabetologie setzt zunächst eine präzise Aussage zur Compliance voraus. Die Definition und Messung der Compliance ist aber komplex und technisch schwierig, gerade mit objektiven Parametern. Als Studiengrundlage kommen nur RCTs infrage, bei der persönliche Vorlieben und andere Prägungen für die Zuteilung der jeweiligen Ernährungsform keine Rolle spielen (wenn auch für die Bereitschaft, überhaupt an einer solchen Studie teilzunehmen und möglicherweise eine unattraktive Diät zugelost zu bekommen). RCTs braucht es in der Ernährungsforschung aus vielen Gründen in grösserer Zahl, längerer Dauer, breiterer Rekrutierung; dabei muss auch die tatsächliche Compliance zukünftig besser erfasst und publiziert werden.

In der heutigen klinischen Realität ruht die Personalisierung von metabolischen Ernährungstherapien daher weiterhin auf drei Pfeilern. Erstens: trial-and-error auf therapeutischer Seite, wobei nach dem eventuellen Scheitern der erfolgversprechendsten Diät der nächste Ernährungskandidat folgt. Zweitens: der individuellen Überzeugung der Patienten, dass die Therapie hilft. Der «Health belief» ist ganz wesentlich entscheidend dafür, ob Vorgaben überhaupt initial umgesetzt oder gleich verworfen werden. Drittens erfolgt eine Vorauswahl durch die Patienten auf Grundlage ethischer, religiöser und sozialer Faktoren, welche Ernährungsform überhaupt akzeptabel ist. Gerade das geringe Haushaltseinkommen vieler Patienten mit metabolischen Erkrankungen limitiert aber den Einsatz aller evidenzbasierten Ernährungstherapien. Gesunde Ernährung, egal in welcher Form, ist für weite Teile der Bevölkerung in westlichen Ländern nicht erschwinglich [10].

Take-Home-Messages

• Ernährungstherapien sind vielfältig präventiv und kurativ wirksam, wahrscheinlich besonders stark bei spezifischen Patientengruppen oder Erkrankungssubtypen.
• Voraussetzung der Wirksamkeit ist die gute Compliance, also die therapietreue Mitwirkung der Patientinnen und Patienten an allen Elementen der Ernährungsvorgaben.
• Die diätspezifische Definition von Compliance und Non-Compliance ist schwierig, ihre Messung oft nur mit subjektiven Parametern möglich.
• Neben der Diätintensität und -dauer spielen vermutlich Patientenfaktoren (Alter, BMI u.a.) eine Rolle, auch die Strenge der Complianceüberwachung beeinflusst die Bereitschaft zur Diättreue.
• Die insgesamt unzureichende Datenlage zur Wirksamkeit von Ernährungstherapien aus RCTs erstreckt sich auch auf den Fragenkomplex der Compliance; zahlreichere, grössere und längere Interventionsstudien sind nötig.

CoI: Stefan Kabisch erhielt Fördermittel vom Deutschen ­Zentrum für Diabetesforschung e.V. (DZD), der Deutschen Diabetes Gesellschaft, vom Almond Board of California, der California Walnut Commission, der Wilhelm-Doerenkamp-Stiftung, J. Rettenmaier & Söhne und Beneo Süd­zucker sowie persönliche Zuwendungen von Lilly Deutschland, Sanofi, Berlin Chemie, Boehringer-Ingelheim und der JuZo-Akademie.

Literatur:

1. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al.: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018; 378(25): e34.
2. Gong Q, Zhang P, Wang J, et al.: Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(6): 452–461.
3. Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, et al.: Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(5): 361–369.
4. Wagner R, Heni M, Tabák AG, et al.: Pathophysiology-based sub­pheno­typing of individuals at elevated risk for type 2 diabetes. Nat Med 2021; 27(1): 49–57.
5. Marklund M, Magnusdottir OK, Rosqvist F, et al.: A dietary biomarker approach captures compliance and cardiometabolic effects of a healthy Nordic diet in individuals with metabolic syndrome. J Nutr 2014; 144(10): 1642–1649.
6. Schoeller DA: Validation of habitual energy intake. Public Health Nutr 2002; 5(6A): 883–888.
7. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, et al.: Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005; 293(1): 43–53.
8. Schmidt I: Analyse zur Diätcompliance bei «Low-Carb»- und «Low-Fat»-Studien. Doktorarbeit; Charité – Universitätsmedizin Berlin 2017.
9. Keller J: Metaanalyse zu Diätcompliance und Drop-out-Rate in RCTs zur vegetarischen/veganen Ernährung; Masterarbeit, Universität Potsdam 2022.
10. Kabisch S, Wenschuh S, Buccellato P, et al.: Affordability of Different Isocaloric Healthy Diets in Germany – An Assessment of Food Prices for Seven Distinct Food Patterns. Nutrients 2021; 13(9): 3037.

CARDIOVASC 2024; 23(3): 4–7

Autoren

• Dr. med. Stefan Kabisch 
• Judith Keller, M.Sc. 
• Dr. med. Isabell Schmidt 
• Univ. Prof. Dr. med. Andreas F.H. Pfeiffer 

Publikation

CARDIOVASC 

Die metabole Chirurgie stellt für die Behandlung der morbiden Adipositas eine vielversprechende Therapieoption dar. Denn es gibt eine hohe Evidenz dafür, dass sie bei schlecht einstellbarem Typ 2-Diabetes mellitus und BMI auch unter 35 kg/m² wirksamer als eine konservative Therapie ist.

Als vor über sechzig Jahren erste Operationen am Magen-Darm-Trakt entwickelt wurden mit dem Ziel, die morbide Adipositas zu behandeln, ging es primär darum, das Gewicht zu reduzieren. Relativ schnell wurde aber klar, dass mit diesen Operationen auch die mit der Adipositas vergesellschafteten Komorbiditäten, die Lebenserwartung und die Lebensqualität verbessert werden konnten, was sich langfristig auch auf die Gesundheitskosten auswirkte. Bereits vor über zwanzig Jahren gab es mehrere Berichte über hohe Raten an Remissionen des Typ 2-Diabetes mellitus (T2DM) nach Magenbypass. Es folgten tierexperimentelle, aber auch humane Daten zu den Mechanismen, die dem gewichtsunabhängigen Effekt bariatrisch-­chirurgischer Methoden auf die glykämische Kontrolle und den Lipidstoffwechsel zugrunde liegen [1]. Daraus entstand der Begriff der «metabolen Chirurgie». Im Jahr 2015 trafen sich internationale Experten für Endokrinologie, Chirurgie, Gastroenterologie und Mitglieder der Forschung zum zweiten Diabetes Surgery Summit (DSS II) in London, um die bis zu diesem Zeitpunkt vorhandene Evidenz über den Erfolg der metabolen Chirurgie im Vergleich zur konven­tio­nellen medizinischen Therapie bei der Behandlung des T2DM auszuwerten. Sie formulierten einerseits Empfehlungen zur chirurgischen Therapie des T2DM bei morbider Adipositas, gaben andererseits  jedoch auch eine Beurteilung der Therapiemöglichkeiten für diabetische Patienten mit einem BMI <35 kg/m² ab (Tab. 1). Diesen DSS II-Guidelines wurde eine ganze Ausgabe eines bis dato sehr Chirurgie-kritischen Journals gewidmet [2]. Seither wurden die Empfehlungen von über fünfundfünfzig internationalen Fachgesellschaften ratifiziert.

Welche Operation für welchen Patienten?

Konservative Therapiemassnahmen zur Behandlung der morbiden Adipositas sind sehr selten langfristig erfolgreich (<4%) [3]. Demgegenüber ist die ­Chirurgie mit dauerhaftem Effekt zu 90% erfolgreich [4,5]. ­Präoperativ abzuschätzen, welcher Patient welchen Operationstypus braucht, ist kein einfaches Unterfangen. Rein restriktive Operationsverfahren, wie bspw. die Magenbandoperation, führen langfristig nur bei ca. 10% zu suffizienter Gewichtsabnahme und Reduktion der Komorbiditäten, da sie kaum von der Gewichtsabnahme unabhängige metabole Effekte aufweisen [6]. Der proximale Roux-Y-Magenbypass ist nach wie vor der Goldstandard (Abb. 1). Dieser Eingriff hat nebst der restriktiven auch eine starke metabole Wirkungsweise. Malabsorptiv wirkt er lediglich als unerwünschter Nebeneffekt auf Mikronährstoffe (Vitamine und Spurenelemente), nicht aber auf Makro­nährstoffe, d.h. Kalorien. Da kein Gewebe entfernt wird, ist die Operation potenziell reversibel. Heute wird sie fast ausschliesslich auf laparoskopischem Wege durchgeführt. Relevante Komplikationen treten in erfahrenen Zentren in <1% der Fälle auf. Vorübergehend führte die laparoskopische Technik zu einem Anstieg einer klassischen Spätkomplikation, der inneren Hernien, einer Dislokation von Dünndarmabschnitten zwischen die mesenterialen Lücken hindurch. Seit diese Lücken beim Ersteingriff verschlossen werden, hat sich die Rate von inneren Hernien deutlich reduziert. Klinisch manifestieren sie sich in Form von postprandialen Abdominalschmerzen, eher selten als akutes Abdomen mit Ileus. Weitere Spätkomplikationen sind Dumping-Beschwerden. Gelegentlich können therapierefraktäre Spätdumpings auftreten, die im (seltenen) Extremfall dazu führen, den Eingriff rückgängig machen zu müssen. Auch bei konsequenter lebenslanger Vitamin- und Spurenelementsubstitution können bei allen gewichtsreduzierenden Eingriffen Mangelerscheinungen auftreten. Daher werden die Patienten angehalten, regelmässige Kontrollen durchzuführen und ggf. zusätzlich Supplemente zuzuführen. Die morbide Adipositas ist eine chronische Krankheit, die rezidivieren kann in Form von sekundärer Gewichtszunahme und erneutem Auftreten der Komorbiditäten. Bei ca. 5% der Patienten kommt es dann, nach erneuter interdisziplinärer Evaluation, zu einem Folgeeingriff.

Die biliopankreatische Diversionsoperation (BPD) (Abb. 2) wirkt restriktiv, malabsorptiv und metabol und stellt heute die wohl effektivste Behandlungsmethode dar, was die Gewichtsabnahme und T2DM-Remissionsrate (ca. 95%) betrifft. Der Preis dafür ist aber mit einer deutlich erhöhten Stuhlfrequenz, übelriechender Flatulenz und sowohl Mikro- als auch Makronährstoffmangel recht hoch. Deshalb steht diese Operation nur dann zur Diskussion, wenn ein sehr hohes Körpergewicht und/oder schwere Sekundärmorbiditäten auf die einfacheren Primär­operationen nicht ansprechen. Bei Patienten mit extrem hohem BMI ist diese Operation laparoskopisch nur schwer in einem Schritt durchführbar. Aus diesem Grund wurde ein Zweistufenkonzept entwickelt, das aus primärer Schlauchgastrektomie (Abb. 3) und Magenbypass oder BPD 1–2 Jahre später besteht. Nachdem aber Patienten allein mit der Schlauchgastrektomie erfolgreich abnehmen konnten, indem diese Methode ähnliche metabole Wirkungen zeigte wie der Magenbypass [7–9], hat das Verfahren als alleiniger Primäreingriff zunehmend an Popularität gewonnen. In Frankreich, Deutschland, im Nahen Osten und in den Vereinigten Staaten wird er bereits häufiger als der Magenbypass durchgeführt.

In einer randomisierten Schweizer Multizenter-Studie konnten wir fünf Jahresresultate dieser beiden Operationsmethoden (Schlauchgastrektomie und Magenbypass) vergleichen. Dabei war die Gewichtsabnahme nicht signifikant unterschiedlich mit 61,5% Übergewichtsabnahme durch Schlauchgastrektomie und 68% durch Magenbypass. Die T2DM-Remissions-Raten waren bei beiden >60%, die Dyslipidämie und die gastroösophageale Refluxkrankheit wurden beim Bypass hingegen erfolgreicher behandelt. Die Lebensqualität verbesserte sich bei beiden Operationen identisch, auch die Rate an Re-Operationen war nicht signifikant unterschiedlich [10].

Weitere Verfahren (Omega Loop-Magenbypass, endoskopische transgastrische Verfahren etc.) müssen den wissenschaftlichen Nachweis ihrer Effektivität und Sicherheit erst noch erbringen, sodass sie ausserhalb von Studien im Moment in der Schweiz keine Anwendung finden sollten.

Verschiedene Faktoren beeinflussen die Wahl des richtigen Eingriffs für den einzelnen Patienten. So sind Ausmass des Übergewichts, Fettverteilung, Alter, Geschlecht, Art und Schweregrad der Komorbiditäten, Essverhalten, Stuhlgewohnheiten, Stoffwechsel (Grundumsatz, Kohlehydrat- und Fettverbrennung), möglicherweise genetische Faktoren, Verständnis für Nahrungsumstellungen und die zu erwartende Zuverlässigkeit, was den Besuch von Nachkontrolluntersuchungen betrifft, sowie Patientenwunsch im Auswahlprozess wichtig. Nach interdisziplinärer Evaluation muss mit dem Patienten gemeinsam der für ihn optimale Eingriff ausgewählt werden, im Wissen, dass eine exakte Prognose für den Einzelfall nicht möglich ist. Ein Magenbypass ist insbesondere bei Patienten mit einer grossen Hiatushernie, schwerem Reflux, T2DM und Dyslipidämie indiziert. Gute Kandidaten für eine Schlauchgastrektomie sind hochmotivierte Patienten mit extrem hohem BMI im Rahmen eines Zweistufenkonzepts, Patienten mit multiplen Adhäsionen nach Voroperationen oder grossen Narbenhernien und möglicherweise Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.

Entwicklungen in der Schweiz

Bevor die bariatrische Chirurgie eine anerkannte Pflichtleistung in der Schweiz wurde, beauftragte der Bundesrat via Bundesamt für Gesundheit die interdisziplinäre Fachgesellschaft der Schweiz (Swiss Socie­ty for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders, SMOB), Richtlinien zur Behandlung der morbiden Adipositas zu formulieren. Mit Inkrafttreten der Richtlinien per Februar 2011 wurde die ­bariatrische Chirurgie bei Patienten mit BMI >35 kg/m2­ nach erfolgloser konservativer Therapie von insgesamt zwei Jahren (bei BMI >50 kg/m² von einem Jahr) als Pflichtleistung anerkannt. Des Weiteren wurden Qualitätskriterien betreffend Selektion, Vorbereitung, Behandlung und Nachsorge definiert und Kriterien entwickelt, wer welche Operationen durchführen darf. Es wurden Primärzentren für die einfacheren Eingriffe und Sekundärzentren für komplexere Eingriffe ­definiert (www.smob.ch). Die Richtlinien wurden mehrfach überarbeitet. Anfang dieses Jahres wurde auch die Behandlung der Adoleszenten in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Pädiatrie implementiert. Gerade dieses Patientenkollektiv muss mit grösster Sorgfalt ausgewählt und betreut werden.

Nach Einführung der bariatrischen Chirurgie in der Schweiz wurde durch das Swiss Medical Board ein «Health Technology Assessment» durchgeführt und Ende 2016 publiziert. Das Ziel dieses HTA-Berichts war die Bewertung der Wirksamkeit, Sicherheit, Kosteneffektivität und der Auswirkung auf den Etat sowie der rechtlichen und ethischen Effekte der bariatrischen Chirurgie im Vergleich zu konservativen Behandlungsmethoden. Dabei zeigte sich ein statistisch signifikanter Vorteil der Chirurgie gegenüber der konservativen Behandlung, was die Gewichtsabnahme, Körperfunktion, Reduktion des HbA1c und T2DM-Remission sowie die Verbesserung von Hypertonie und Dyslipidämie betrifft. Ausserdem wurde die Chirurgie im Vergleich zur konventionellen Behandlung als kosteneffizienter beurteilt. Es wurde zudem festgehalten, dass das Krankenversicherungsgesetz die Tendenz aufweist, konservative Behandlungen zu bevorzugen, was laut Bericht des Swiss Medical Boards nicht gerechtfertigt ist [11].

Nach einer anfänglichen Zunahme der Eingriffszahlen haben sich diese schweizweit bei ca. 5000 Operationen jährlich eingependelt (75% Magenbypässe, 20% Schlauchmagen- und wenige Magenband- und BPD-Operationen). Diese Zahl entspricht weniger als 4% der 140 000 Patienten, die gemäss den Kriterien für einen bariatrischen Eingriff qualifiziert wären.

Gemeinsam mit der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie ist die SMOB aktuell dabei, die metabole Chirurgie für Patienten mit schlecht einstellbarem T2DM und BMI 30–35 kg/m² zugänglich zu machen, so wie dies in England, Indien, Israel und Spanien bereits möglich ist. Denn der BMI ist als Kriterium weniger entscheidend als die Stoffwechsellage. Auch strebt die Gesundheitsdirektoren-Konferenz im Rahmen der hochspezialisierten Medizin an, die komplexe bariatrische Chirurgie zu reglementieren. Die bariatrische Chirurgie in der Schweiz zeichnet sich durch eine sehr hohe Qualität aus. Die Frühmorbidität beträgt wenige Prozent, die Mortalität weniger als 1‰. Die Nachkontrollrate in unserem Land ist im internationalen Vergleich erfreulicherweise sehr hoch. Dies ist nicht nur für den einzelnen Patienten hinsichtlich einer erfolgreichen Behandlung der chronischen Krankheit Adipositas wichtig, sondern auch für das behandelnde Zentrum, das durch Analyse der eigenen Resultate seine Behandlungsstrategie laufend optimieren kann.

Take-Home-Messages

• Bariatrische Operationen haben viele gewichtsunabhängige, metabole Effekte, weshalb sie als «metabole Chirurgie» bezeichnet werden.
• Das Ziel der metabolen Chirurgie ist nebst der Gewichtsabnahme eine Verbesserung bis hin zur Remission der Komorbiditäten, die Verlängerung der Lebenserwartung und die Steigerung der Lebensqualität, was zur Kosteneffizienz beiträgt.
• Es gibt eine hohe Evidenz dafür, dass die metabole Chirurgie bei schlecht einstellbarem Typ 2-Diabetes mellitus und BMI auch <35 kg/m² wirksamer als eine konservative Therapie ist.
• In der Schweiz ist die metabole Chirurgie durch Richtlinien der SMOB geregelt. Die Behandlung der Patienten sollte immer interdisziplinär erfolgen.
• Schweizweit werden ca. 5000 Operationen jährlich durchgeführt – mit einer im internationalen Vergleich geringen Morbidität und sehr hohen Nachkontrollrate.

Literatur:

1. Batterham RL, Cummings DE: Mechanisms of diabetes improvement following bariatric/metabolic surgery. Diabetes Care 2016; 39: 893–901.
2. Rubino F, et al.: Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care 2016; 39: 861–877.
3. Sjöström L, et al.: Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: 2683–2693.
4. Adams TD, et al.: Weight and metabolic outcomes 12 years after gastric bypass. N Engl J Med 2017; 377: 1143–1155.
5. Sjöström L, et al.: Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012; 307: 56–65.
6. Vinzens F, et al.: Long-term outcome of laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB): results of a Swiss single-center study of 405 patients with up to 18 years’ follow-up. Surg Obes Relat Dis 2017; 13: 1313–1319.
7. Peterli R, et al.: Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009; 250: 234–241.
8. Peterli R, et al.: Metabolic and hormonal changes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a randomized, prospective trial. Obes Surg 2012; 22: 740–748.
9. Wölnerhanssen B, et al.: Effects of postbariatric surgery weight loss on adipokines and metabolic parameters: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy. A prospective randomized trial. Surg Obes Relat Dis 2011; 7: 561–568.
10. Peterli R, et al.: Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy vs laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on weight loss in patients with morbid obesity: the SM-BOSS randomized clinical trial. JAMA 2018; 319: 255–265.
11. Swiss Medical Board: Bariatric surgery vs. conservative treatment for obesity and overweight. Assessment. Final report 16 june 2016.

HAUSARZT PRAXIS 2018; 13(10): 26–29

Autoren

• Prof. Dr. med. Ralph Peterli 

Publikation

• HAUSARZT PRAXIS 

Die Prävalenz von Menschen mit Übergewicht und Adipositas beträgt im europäischen Raum fast 60%, zudem schätzt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass Adipositas für ca. 1,2 Mio. Todesfälle allein in Europa (mit)verantwortlich ist. Es werden die aktuellen Empfehlungen, Herausforderungen und Möglichkeiten der Ernährungstherapie bei Adipositas beleuchtet.

Die Prävalenz von Menschen mit Übergewicht und Adipositas beträgt im europäischen Raum fast 60%, zudem schätzt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass Adipositas für ca. 1,2 Mio. Todesfälle allein in Europa (mit)verantwortlich ist. Im Folgenden werden die aktuellen Empfehlungen, Herausforderungen und Möglichkeiten der Ernährungstherapie bei Adipositas beleuchtet [1,2]. 

Laut WHO werden Menschen mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 30 kg/m² als adipös klassifiziert(Tab. 1). Es ist weitgehend bekannt, dass der BMI in seiner Aussagekraft limitiert ist, aber dennoch als schnell verfügbares «Tool» zur Risiko-Einschätzung verwendet wird [3,4]. 

Die deutschen S3 Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas aus dem Jahr 2014 von Hauner et al. [6] befinden sich zum Zeitpunkt des Ver­fassens dieses Artikel in Überarbeitung. Aufgrund dessen beruhen einige Empfehlungen in diesem Artikel auf den aktuelleren kanadischen Leitlinien «Obesity in adults: a clinical practice guideline», aus dem Jahr 2020 [1]. Diese weisen, ähnlich wie die deutschen Leitlinien, darauf hin, dass der BMI allein zur Bewertung des Risikos für Adipositas assoziierte Erkrankungen nicht aussagekräftig ist. Für eine adäquate Beurteilung wird zusätzlich eine ausführliche Anamnese und das Fettverteilungsmuster, welches mithilfe von Taillenumfang bzw. am Verhältnis zwischen Taillen- und Hüftumfang bestimmt wird, empfohlen. Für den Schweregrad könnte das «Edmonton Obesity System» herangezogen werden. Wie bekannt ist, geht Adipositas mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre und onkologische Erkrankungen, Diabetes Mellitus Typ 2 etc. einher. Das Risiko steigt jedoch nicht nur gemessen am BMI, sondern auch an der Fettverteilung. Zusätzlich spielen Einflüsse wie sozio­ökonomischer Status und genetische Faktoren eine wichtige Rolle [1,6]. 

Therapie durch Ernährungsfachkräfte 

Zum Management der Adipositas wird in den Leit­linien als Teil einer interdisziplinären Therapiestrategie eine individuell abgestimmte Ernährungstherapie mit einer ausgebildeten Ernährungsfachkraft empfohlen. Ähnlich fordert die European Association for the Study of Obesity(EASO), dass jeder an Adipositas erkrankte Mensch Zugang zu einer ernährungstherapeutischen Intervention durch eine Fachkraft erhalten soll [1,6,7]. Ernährungsfachkräfte haben entweder eine mehrjährige Berufsausbildung, wie Diästassistentinnen bzw. Diästassistenten in Deutschland, oder ein Bachelor- bzw. Master-Studium, wie zum Beispiel Diätologinnen/Diätologen in Österreich und Ernährungsberaterinnen/Ernährungsberater in der Schweiz [8–10]. 

Ernährungsfachkräfte und Ernährungsmediziner stehen vor der Herausforderung, dass unseriöse Empfehlungen schnell mittels Internet, Bücher, Familie, Freunde, Bekannte oder durch Gesundheitspersonal verfügbar sind. Eine Studie zeigte zum Beispiel, dass nur knapp 3% der Bücher, die das Thema Ernährung und Diäten behandeln, von ausgebildeten Ernährungsfachkräften geschrieben wurden. Bei den restlichen 97% ist auffällig, dass es sich grösstenteils um widersprüchliche Informationen handelt, viele davon nicht auf wissenschaftlichen Untersuchungen basieren und Gesundheitsversprechen mit einer gewissen Ernährungsform gemacht werden [11]. In der Praxis zeigt sich, dass Patientinnen und Patienten aufgrund des grossen Leidensdrucks häufig auf diese Informationen zurückgreifen. Jedoch fördern diese Lösungsvorschläge häufig ein rigides Essverhalten und grenzen zum Teil ganze Lebensmittelgruppen aus. Zudem sind sie nicht personalisiert und können oft schwer in den Alltag integriert werden. Auch Menschen, die im Gesundheitswesen arbeiten, geben Patienten in bester Absicht Ernährungstipps, welche jedoch häufig nicht auf die individuellen Bedürfnisse und Ressourcen der Patienten abgestimmt sind. Um hier einen ersten Schritt in Richtung bessere Qualität in der Betreuung zu erreichen, ist die Ernährungstherapie von Menschen mit Erkrankungen in Österreich rechtlich geregelt: nur Diätologen dürfen Ernährungsempfehlungen an Menschen mit Erkrankungen aussprechen [12]. In Deutschland darf grundsätzlich jeder beraten, jedoch wird eine ambulante Ernährungstherapie von der Krankenkasse nur (teil)finanziert, wenn auch die entsprechende Ausbildung vorliegt und ein Arzt bzw. eine Ärztin eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung ausgestellt hat [13].

Risiko des «Jo-Jo-Effekts» 

In der ernährungstherapeutischen Praxis kommt es häufig vor, dass Patienten, wenn überhaupt, erst nach Jahren bis Jahrzehnten zum ersten Mal Kontakt mit einer qualifizierten Ernährungsfachkraft aufnehmen. Bis dorthin wurden teils stark einschränkende Ernährungsweisen praktiziert. Damit konnte oft kurzfristig das Gewicht reduziert werden, jedoch wurde das gesamte Gewicht oder sogar mehr im Verlauf wieder zugenommen. Dieser sogenannte «Jo-Jo-Effekt» zeigt sich als ein hochkomplexes Zusammenspiel von hormonellen, biologischen und metabolischen Vorgängen, welche nicht durch Motivation, Compliance, Adhärenz oder Willenskraft durchbrochen werden können [14]. Der Jo-Jo-Effekt ist nicht nur für die Betroffenen frustrierend, sondern wiederholte Gewichtsschwankungen können auch das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes Mellitus Typ 2 erhöhen [14–16]. Eine Ernährungsfachkraft kann in diesem Fall mit den Patienten eine Stabilisierung des Gewichts anstreben. Wie ein Review der «European Association for the Study of Obesity» (EASO) zeigte, ermöglicht eine durch Ernährungsfachkräfte individuell auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmte Ernährungsweise höhere Erfolgsquoten. Um langfristige Erfolge erzielen zu können, ist es notwendig, anhand einer ausführlichen Anamnese zu eruieren, welche Ernährungsform für die Person in den Alltag integrierbar ist. 

Als untersuchte Ernährungsformen kommen bei Adipositas unter anderem die mediterrane Ernährung, die «DASH-Diet», die nordische Ernährungsform oder auch kurzfristig ein Mahlzeitenersatzprodukt zum Einsatz [7]. Es ist somit unerlässlich, Barrieren und Förderfaktoren, wie die Wohn- und Arbeitssituation, finanzielle Ressourcen, mentale Verfassung etc., in die Empfehlungen miteinfliessen zu lassen (Abb. 1). Die Ernährungstherapie zielt weniger auf eine reine Kalorienrestriktion ab, sondern vielmehr wird versucht, das Wohlbefinden und die Gesundheit über Ernährungs- und Verhaltensänderung zu fördern. Das könnte zum Beispiel so aussehen, dass die Auswahl von ballaststoffreichen Lebensmitteln gefördert wird, um somit ein langanhaltendes Sättigungsgefühl zu erreichen und dadurch weniger Gesamtenergie aufzunehmen. Auch kann das Essen als Form der Selbstfürsorge erlernt werden, indem versucht wird, sich Zeit für regelmässige Mahlzeiten zu nehmen, um den Körper ausreichend zu versorgen und somit Heisshunger-Attacken zu vermeiden. 

Es zeigte sich, dass eine reine Kalorienreduktion nur einen kurzfristigen Effekt hat und langfristig wieder zur Gewichtszunahme führt [17]. Selbst wenn der Weg einer Pharmakotherapie mit den Patienten gewählt wird, ist laut Leitlinien eine begleitende Ernährungs- und Verhaltensumstellung empfohlen. Studien zeigten, dass nach Absetzen der Medikamente meist eine Gewichtszunahme stattfindet, wenn keine Ernährungs- bzw. Verhaltensänderung stattgefunden hat [1,18]. Auch könnte die Gefahr einer Mangelernährung bestehen, wenn während der Behandlung mit Medikamenten zur Gewichtsreduktion nicht auf eine ausreichende Protein- und Nährstoffzufuhr geachtet wird. Um den Qualitätsstandard der Ernährungstherapie zu sichern, wurden Prozessmodelle, wie zum Beispiel der «German-Nutrition-Care-Process» in Deutschland oder der diätologische Prozess in Österreich, geschaffen. Anhand dieser Prozessmodelle findet die Ernährungsfachkraft gemeinsam mit den Betroffenen einen individuellen Weg, um die Ernährungssituation zu verbessern [19,20]. 

Betroffene leiden unter Stigmatisierung

Die steigende Prävalenz von psychischen Erkrankungen und Essstörungen bei Menschen mit Adipositas ist eine weitere Herausforderung, nicht nur für Ernährungsfachkräfte, sondern auch für das Gesundheitssystem. Die mentale Gesundheit beeinflusst die Nahrungsaufnahme: Das Essen bzw. das Nicht-Essen kann ein Mechanismus zur Emotionsregulation bzw. zur Kontrolle darstellen. Zudem sind Betroffene zum Teil zusätzlich noch Gewichtsstigmatisierung und -diskriminierung ausgesetzt. Hierbei können nicht rechtzeitig erkannte Essstörungen eine Gefahr darstellen. In der Praxis ist es wichtig, insbesondere bei erfolgreichem Gewichtsverlust, auffälliges Verhalten wie zum Beispiel stark eingeschränktes Essverhalten, Bewegungszwang, Laxanzienabusus und andere gegenregulierende Mechanismen, gestörte Körperwahrnehmung und Amenorrhö ernst zu nehmen.  Hier Bedarf es eines Erkennens der Problematik und einer interdisziplinären Lösung mithilfe von Psycho-, Verhaltens- und Ernährungstherapie [1,21].

Gewichtsstigmatisierung ist eine Thematik, welche nicht nur die Ernährungstherapie, sondern generell die Gesundheitsversorgung von Menschen mit Mehrgewicht betrifft. Im Englischen «weight bias» genannt, beschreibt es die Vorurteile, welche Menschen mit Mehrgewicht und Adipositas ausgesetzt sind. Ein Beispiel dafür wäre die Annahme, dass Menschen mit Adipositas nicht ausreichend Körperhygiene betreiben, faul sind oder zu viele hochkalorische Nahrungsmittel zu sich nehmen. Häufig sind Betroffene nicht nur diesen Glaubenssätzen ausgesetzt, sondern erleben aufgrund ihrer Körperform und ihres Gewichts verbale Übergriffe, Diskriminierung und Mikro­aggres­sionen. Das kann dazu führen, dass betroffene Menschen bei gesundheitlichen Problemen aus Angst und Scham keine Gesundheitseinrichtung aufsuchen. Gewichtsdiskriminierung und -stigmatisierung können somit zu einer eingeschränkten Lebensqualität und schlechteren Gesundheitsversorgung führen und auch gestörtes Essverhalten und Essstörungen fördern [1,22,23]. 

Über das eigene Gewicht zu sprechen, kann für manche Menschen eine belastende Angelegenheit sein. Deshalb ist es in der Behandlung von Adipositas notwendig, sich über «weight-bias» und Diskriminierung von Menschen mit Mehrgewicht bewusst zu sein, den Leidensdruck zu registrieren und Beschwerden ernst zu nehmen. Für den Praxisalltag kann es hilfreich sein, sich aktiv mit der Thematik auseinanderzusetzten. Zum Beispiel könnten speziell für Menschen mit Adipositas geeignete Stühle ein erster Schritt sein, um einen sicheren Rahmen in der Praxis zu schaffen, wo Betroffene sich wohlfühlen können. Zur Hilfestellung haben die kanadischen Leitlinien einen Leitfaden für die Patientenkommunikation herausgearbeitet, welcher einen Step-by-Step-Guide zum patientenorientierten Vorgehen bietet (Abb. 2). Eine Möglichkeit, einen sensibleren Gesprächsstart zu wählen, ist es zum Beispiel, Patienten zu fragen, ob sie sich wohl fühlen, über ihr Gewicht zu sprechen. Ist der Konsens gegeben, kann mit den Patienten gemeinsam eine leit­linien­gerechte Therapiestrategie zur Verbesserung der Gesundheit herausgearbeitet werden [1].

Gewichtsneutrale Interventionen gewinnen an Bedeutung

Dazu sind sich EAOS und die kanadischen Leitlinien einig, dass das Management der Adipositas nicht nur zum Zwecke der Gewichtsreduktion durchgeführt werden sollte, sondern vor allem, um die Gesundheit zu verbessern [1,7]. Deshalb sollte eine Ernährungs­thera­pie nicht ausschliesslich auf eine Gewichtsreduktion abzielen, sondern auf eine Verbesserung der Gesundheitsparameter. In den letzten Jahren zeigte sich ein Anstieg an gewichtsneutralen Interventionen, welche nach den Prinzipien der «Intuitiven Ernährung» und/oder «Health at every Size» handeln. Diese Prinzipien werden in Gruppen bzw. im Einzelsetting durch interdisziplinäre Teams durchgeführt. Zusätzlich zu Ernährungswissen werden in einem ganzheitlichen Ansatz auch Kompetenzen wie Emotionsregulation vermittelt, das Spüren von Hunger wiedererlernt oder das Körperbild bearbeitet, um gestörtes Essverhalten zu verringern bzw. das Körperbild zu verbessern [24,25]. Wie in den kanadischen Leitlinien vermerkt, ist bisher zu wenig zu gewichtsneutralen Interventionen bei Menschen mit Adipositas geforscht worden, um diese konkret in die Empfehlungen mit einzubeziehen [3].

Zusammenfassend bietet die Ernährungstherapie durchgeführt von einer qualifizierten Ernährungsfachkraft somit eine grosse Chance in der Behandlung der Patienten mit Adipositas. Hier kann nicht eine einzige Ernährungsform oder eine Pharmakotherapie als Erfolgsrezept genannt werden. Vielmehr ist eine auf den Patienten individuell abgestimmte Ernährung, welche bedarfs- und bedürfnisorientiert ist, empfohlen. Je individueller die Therapie gestaltet wird, desto grösser sind die langfristigen Erfolgschancen. Eine individuelle Therapie kann somit auch bedeuten, dass statt einer Gewichtsabnahme eine Gewichtstabilisierung angestrebt wird. Dies kann dazu beitragen, die negativen Folgen des Jo-Jo-Effekts zu vermeiden, die Gesundheit zu fördern und gleichzeitig die Lebensqualität zu verbessern. Zudem bedarf es einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen allen Gesundheitsberufen, um die Versorgung von Menschen mit Adipositas und psychischen Erkrankungen zu gewährleisten. Hier kann jeder im Einzelnen einen Unterschied bewirken, indem Vorurteile bzw. der Umgang mit Menschen mit Adipositas und Mehrgewicht selbstkritisch reflektiert werden. In Zukunft könnten auch gewichtsneutrale Interventionen eine grössere Rolle einnehmen, da ein Erfolg der Therapie nicht nur an Gewichtsverlust gemessen wird. Vielmehr können Gesundheitsparameter unabhängig vom Gewicht durch Ernährungs- und Verhaltensänderung verbessert werden. Hierzu bedarf es jedoch weiterer Studien, um konkrete Empfehlungen in evidenzbasierte Leitlinien zu integrieren. 

Take-Home-Messages

• Der BMI allein ist zur Bewertung des Risikos für Adipositas-assoziierte Erkrankungen nicht aussagekräftig. Für eine adäquate Beurteilung wird zusätzlich eine ausführliche Anamnese und das Fettverteilungsmuster, welches mithilfe von Taillenumfang bzw. am Verhältnis zwischen Taillen- und Hüftumfang bestimmt wird, empfohlen.
• Um die Qualität und Sicherheit in der Ernährungstherapie zu gewährleisten, ist die Ernährungstherapie von Menschen mit Erkrankungen in Österreich rechtlich geregelt: nur Diätologen dürfen Ernährungsempfehlungen an Menschen mit Erkrankungen aussprechen.
• Der  «Jo-Jo-Effekt» zeigt sich als ein hochkomplexes Zusammenspiel von hormonellen, biologischen und metabolischen Vorgängen, welche nicht durch Motivation, Compliance, Adhärenz oder Willenskraft durchbrochen werden können.
• Auch bei Pharmakotherapie zur Gewichtsreduktion ist eine begleitende Ernährungs- und Verhaltensumstellung empfohlen. Studien zeigten, dass nach Absetzen der Medikamente meist eine Gewichtszunahme stattfindet, wenn keine Ernährungs- bzw. Verhaltensänderung stattgefunden hat.
• Ernährungstherapie bei Adipositas sollte nicht nur zum Zwecke der Gewichtsreduktion durchgeführt werden, sondern vor allem, um die Gesundheit und Lebensqualität zu verbessern.

Literatur:

1. Wharton S, Lau DCW, Vallis M, et al.: Obesity in adults: a clinical practice guideline. Can Med Assoc J 2020; 192(31): E875–891. 
2. Neuer Bericht der WHO: Europa kann seine Adipositas-«Epidemie» umkehren. www.who.int/europe/de/news/item/03-05-2022-new-who-report–europe-can-reverse-its-obesity–epidemic (letzter Zugriff: 25.01.2024). 
3. Obesity and overweight. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight(letzter Zugriff: 10.01.2024).
4. Ahima RS, Lazar MA: The Health Risk of Obesity – Better Metrics Imperative. Science 2013; 341(6148): 856–858. 
5. A healthy lifestyle – WHO recommendations. www.who.int/europe/news-room/fact-sheets/item/a-healthy-lifestyle—who-recommendations (letzter Zugriff: 19.01.2024).
6. Hauner H, Moss A, Berg A, et al.: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur «Prävention und Therapie der Adipositas»: der Deutschen Adipositas-Gesellschaft e.V.; der Deutschen Diabetes Gesellschaft; der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V.; der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. Version 2.0 (April 2014); AWMF-Register Nr. 050-001. Adipositas – Ursachen Folgeerkrankungen Therapie 2014; 08(04): 179–221. 
7. Hassapidou M, Vlassopoulos A, Kalliostra M, et al.: European Association for the Study of Obesity Position Statement on Medical Nutrition Therapy for the Management of Overweight and Obesity in Adults Developed in Collaboration with the European Federation of the Associations of Dietitians. Obes Facts 2023; 16(1): 11–28. 
8. SVDE ASDD – Schweizerischer Verband der Ernährungsberater/-innen. Grundausbildung/Studium. https://svde-asdd.ch/bildung/grundausbildung-studium/ (letzter Zugriff: 10.01.2024).
9. Diätologen: Ausbildung. www.diaetologen.at/diaetologie/ausbildung (letzter Zugriff: 10.01.2024).
10. Diätassistenten – die Experten für Ernährung | VDD. www.vdd.de/diaetassistenten (letzter Zugriff: 10.01.2024).
11. Marton RM, Wang X, Barabási AL, Ioannidis JPA: Science, advocacy, and quackery in nutritional books: an analysis of conflicting advice and purported claims of nutritional best-sellers. Palgrave Commun 2020; 6(1): 43. 
12. Bundesgesetz über die Regelung der gehobenen medizinisch-technischen Dienste (MTD-Gesetz) StF: BGBl. Nr. 460/1992 (NR: GP XVIII RV 202 AB 615 S. 78. BR: AB 4332 S. 557.). 
13. DGE: Ernährungstherapie: Vereinfachte Empfehlung dank aktualisierter «Ärztlicher Notwendigkeitsbescheinigung». www.dge.de/presse/meldungen/2023/ernaehrungstherapie-vereinfachte-empfehlung-dank-aktualisierter-aerztlicher-notwendigkeitsbescheinigung (letzter Zugriff: 22.01.2024).
14. Busetto L, Bettini S, Makaronidis J, et al.: Mechanisms of weight regain. Eur J Intern Med 2021; 93: 3–7. 
15. Ceriello A, Lucisano G, Prattichizzo F, et al.: Variability in body weight and the risk of cardiovascular complications in type 2 diabetes: results from the Swedish National Diabetes Register. Cardiovasc Diabetol 2021; 20(1): 173. 
16. Park KY, Hwang HS, Cho KH, et al.: Body Weight Fluctuation as a Risk Factor for Type 2 Diabetes: Results from a Nationwide Cohort Study. J Clin Med 2019; 8(7): 950. 
17. Brown J, Clarke C, Johnson Stoklossa C, Sievenpiper J.: Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Medical Nutrition Therapy in Obesity Management. Available from: https://obesitycanada.ca/guidelines/nutrition. 
18. Pedersen SD, Manjoo P, Wharton S: Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Pharmacotherapy for Obesity Management. Available from: https://obesitycanada.ca/guidelines/pharmacotherapy.
19. German-Nutrition Care Prozess | VDD. www.vdd.de/fuer-experten/german-nutrition-care-process (letzter Zugriff: 22.01.2024).
20. Diätologen: Diaetologischer Prozess. www.diaetologen.at/
    diaetologie/diaetologischer-prozess (letzter Zugriff: 22.01.2024).
21. Burnatowska E, Surma S, Olszanecka-Glinianowicz M: Relationship between Mental Health and Emotional Eating during the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review. Nutrients 2022; 14(19): 3989. 
22. World Obesity Federation: Weight Stigma. www.worldobesity.org/what-we-do/our-policy-priorities/weight-stigma (letzter Zugriff: 20.01.2024).
23. Alberga AS, Russell-Mayhew S, von Ranson KM, McLaren L: Weight bias: a call to action. J Eat Disord 2016; 4: 34. 
24. Tribole E, Resch E: Intuitive eating: a revolutionary anti-diet approach. 4^th edition. New York: St. Martin’s Essentials 2020.
25. Grundl M, Brandacher J: Einfluss von Intuitiver Ernährung auf Körperwahrnehmung und gestörtes Essverhalten – Beobachtungsstudie zu einer Online-Gruppenintervention (#81). Adipositas – Ursachen, Folgeerkrankungen, Therapie 2022; 16(03): 177; doi: 10.1055/s-0042-1755696.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2024; 14–17

Autoren

• Julia Brandacher, BSc. 

Publikation

• INFO NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE