Die Therapie der Migräne

Die Migräne ist einer der häufigsten neurologischen Erkrankungen mit einer globalen Prävalenz, die um 14–15% geschätzt wird. Die höchste Prävalenz liegtim Alter von 35–39 Jahren vor, und Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Diagnose der Migräne basiert primär auf klinischen Kriterien und der Anamnese. Bislang existieren keine krankheitsspezifischen Biomarker, weshalb der Ausschluss einer sekundären Kopfschmerzursache für die Diagnosestellung entscheidend ist und in die Hauptkriterien mit einfliesst.

Die Migräne ist einer der häufigsten neurologischen Erkrankungen mit einer globalen Prävalenz, die um 14–15% geschätzt wird [1]. Die höchste Prävalenz liegt im Alter von 35–39 Jahren vor, und Frauen sind häufiger betroffen als Männer [2].

Die Diagnose der Migräne basiert primär auf klinischen Kriterien und der Anamnese. Bislang existieren keine krankheitsspezifischen Biomarker, weshalb der Ausschluss einer sekundären Kopfschmerzursache für die Diagnosestellung entscheidend ist und in die Hauptkriterien mit einfliesst [3]. 

Für die Diagnose einer Migräne ohne Aura werden fünf Attacken gefordert, für die Migräne mit Aura zwei Attacken sowie die erforderlichen Merkmale, die durch die internationale Kopfschmerzgesellschaft definiert wurden (ICHD-3-Kriterien) (Tab. 1). Ebenfalls wird zwischen einer episodischen Migräne mit und ohne Aura sowie einer chronischen Migräne mit und ohne Aura unterschieden. Zu beachten ist, dass diese Kriterien u.a. für die wissenschaftliche Untersuchung entwickelt wurden. Das bedeutet, dass man besonderen Wert auf eine hohe Spezifität der Kriterien legt. Im Gegensatz dazu ist es für den klinischen Alltag entscheidend, keine Diagnose zu übersehen. Für Situationen, in welchen eines der erforderlichen Kriterien bezüglich Dauer, Schmerzcharakter und Begleitsymp­to­matik nicht erfüllt ist, kann die Diagnose einer wahrscheinlichen Migräne gestellt werden, sofern sie nicht die Kriterien einer anderen Kopfschmerzerkrankung erfüllen (Tab. 1). 

Zur besseren Abgrenzung von sekundären Kopfschmerzursachen gibt es als klinische Hilfestellungen sog. Kopfschmerz Red Flags, die unter dem Akronym SNOOP4 [4] (Tab. 2) und SNOOP10 [5] bekannt sind. Die SNOOP10-Liste der Red und Orange Flags ist einer Erweiterung der SNOOP4-Liste, die noch weitere Symptome, die auf eine sekundäre Kopfschmerzursache hindeuten können, ergänzt haben (Schwangerschaft und Stillzeit, Augenschmerzen mit autonomen Symptomen, Auftreten der Kopfschmerzen nach Trauma, Schmerzmittelübergebrauch oder Auftreten nach Beginn eines neuen Medikaments). Bei einem Verdacht auf eine sekundäre Kopfschmerzerkrankung sind weitere Laboruntersuchungen und eine Schädelbildgebung (vorzugsweise MRI-Untersuchung) zu evaluieren.

Die Zuweisung zu einem Facharzt Neurologie sollte erfolgen, wenn Unsicherheiten bzgl. der Diagnose bestehen, die Behandlung schwierig ist oder relevante Komorbiditäten bestehen, welche die Auswahl der Therapien einschränken.

Therapie

Entscheidende Faktoren in der Therapie der Migräne sind neben der eigentlichen Wahl des oder der Medikamente und der Aufklärung über deren Nebenwirkungen, die Berücksichtigung der Präferenzen und Wünsche der Patienten und Patientinnen, das Setzen von realistischen Zielen, das Erkennen von Triggerfaktoren (z.B. Fasten, Menstruation) und die Aufklärung über das Risiko eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes. 

Ein realistisches Therapieziel ist nicht eine Heilung der Migräne, sondern in erster Linie eine Reduktion der Häufigkeit, der Schwere und Dauer der Migräneattacken und der damit verbundenen Einschränkungen, sodass die Funktionsfähigkeit im Alltag bzw. Berufsleben wiederhergestellt werden kann.

Die Migränetherapie kann man in drei Gruppen unterteilen:

1. medikamentöse Akuttherapie
2. medikamentöse Prophylaxe
3. nicht-medikamentöse Therapie

Medikamentöse Akuttherapie

Das Ziel der medikamentösen Akuttherapie ist eine rasche und anhaltende Schmerzfreiheit. In den Medikamentenstudien zur Akuttherapie der Migräne wird oftmals der Anteil der Patienten beurteilt, die 2 Stunden nach der Medikamenteneinnahme schmerzfrei sind [6]. Die Einnahme der Akuttherapie sollte hierbei früh in der Kopfschmerzphase erfolgen, wenn diese noch leicht ausgeprägt sind [7].

Von Wiederkehrkopfschmerzen spricht man, wenn es nach einer anfänglichen Linderung oder Schmerzfreiheit innerhalb von 24 Stunden zu erneuten mittel- bis starken Kopfschmerzen kommt [8]. In solchen Fällen ist ein lang wirksames Medikament vorzuziehen.

Die meisten Patienten haben schon Erfahrung mit den klassischen NSAR und Analgetika gesammelt [7]. Hierzu zählen Präparate wie Diclofenac, Ibuprofen und Acetylsalicylsäure, Metamizol oder Naproxen (Tab. 3, Therapieempfehlung der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft 2021). Daneben gibt es fixe Kombi­nationspräparate mit ASS, Paracetamol und Koffein, die eine Wirksamkeit in Studien gezeigt haben [9] (in der Schweiz sind lediglich Kombinationspräparate von Paracetamol und Koffein erhältlich). Zu beachten ist, dass diese Medikamente frühzeitig und hoch dosiert eingenommen werden müssen, damit die Attacke unterbrochen werden kann. Paracetamol allein ist im Vergleich zu den NSAR weniger wirksam gegen die Migräne und wird empfohlen, wenn NSAR nicht toleriert werden oder Kontraindikationen bestehen [7,9]. Opioide werden in der Akuttherapie der Migräne nicht empfohlen, da sie nur eine beschränkte Wirksamkeit und gleichzeitig Nebenwirkungen wie Nausea und Emesis haben, ein Abhängigkeitspotenzial besitzen und schneller zu einem Medikamenten­übergebrauch führen können [9].

Gegen die migränösen Begleitsymptome, Nausea und Emesis, wird der Einsatz von Metoclopramid und Domperidon empfohlen (Tab. 3). Ergotamine sind in der Schweiz nicht mehr erhältlich und haben auch aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils (Nausea, Emesis, kardiovaskuläre Nebenwirkungen) keinen Stellenwert mehr in der Akuttherapie der Migräne.

Triptane

Triptane sind Mittel der Wahl bei mittelstarken bis starken Migränekopfschmerzen, die nicht ausreichend auf NSAR oder Analgetika ansprechen. Zu beachten ist aber, dass typischerweise die Patienten selbst rasch feststellen, ob ihre Attacken auf NSAR oder Analgetika ansprechen. Selbstverständlich können Triptane auch ohne vorherigen Versuch eines NSAR eingesetzt werden. Es gilt ebenfalls, dass der frühzeitige Einsatz in adäquater Dosierung angestrebt werden sollte, bei Bedarf auch in Kombination mit einem Antiemetikum bzw. einem NSAR. Mittlerweile gibt es sieben verschiedene Triptane (Tab. 4, Therapieempfehlung der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft 2021). 

Gewisse Triptane gibt es neben Tabletten auch als Nasenspray oder subkutane Spritzen. Patienten ziehen die Einnahme von Tabletten allerdings vor [3]. Zwischen den einzelnen Präparaten gibt es Unterschiede im Preis, Wirkeintritt und in der Wirkdauer (Tab. 4), was man bei der Verschreibung beachten sollte. Die meisten oralen Triptanpräparate wirken nach 20–60 Minuten [10]. Sumatriptan subkutan hat den schnellsten Wirkeintritt nach zehn Minuten [11], Frovatriptan und Naratriptan allerdings haben einen langsameren Wirkeintritt (bis zu vier Stunden) [12], gleichzeitig aber eine längere Wirkdauer, weshalb sie bei Wiederkehrkopfschmerzen gerne eingesetzt werden, auch in Kombination mit einem schnell wirksamen NSAR [9].

Die subkutane Spritze hat den raschesten Wirkeintritt (ca. zehn Minuten) und ist gleichzeitig auch am wirksamsten [10]. Der Einsatz einer Spritze kann bei Patienten erwogen werden, deren Migränekopfschmerzen rasch die Schmerzspitze erreichen oder die morgens bereits mit einer fortgeschrittenen Migräne erwachen und/oder die von starken Begleitsym­­­­-
p­tomen (Nausea/Emesis) geplagt werden. Alternativ kann auch das Nasenspray eingesetzt werden, welches einen etwas späteren Wirkeintritt hat als die Spritze [13]. Eletriptan und Rizatriptan haben unter den Tabletten den raschesten Wirkeintritt (ca. 30 Minuten) [9]. Die Einnahme des Triptans sollte früh in der Kopfschmerzphase erfolgen, allerdings nicht während der Aura, da dort keine Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte, auch nicht gegen die Aura [3]. 

Bei ungenügender/fehlender Wirkung kann nach 2–4 Stunden (je nach Präparat) eine zweite Dosis genommen werden. Bei fehlender Besserung der Kopfschmerzen kann in der nächsten Migräneattacke eine kombinierte Einnahme mit einem NSAR erfolgen. Sollte ein Triptan nicht wirken, wird empfohlen, nach drei frustranen Versuchen auf ein anderes Triptan zu wechseln. Alternativ kann auch auf eine subkutane oder nasale Applikation gewechselt werden. Interessanterweise sprechen ca. 30% der Patienten nicht auf Triptane an [14]. Die Patienten sollten informiert werden, während derselben Migräneattacke nicht verschiedene Triptane miteinander zu kombinieren. Ausserdem sollte die Einnahme der Triptane auf weniger als an zehn Tagen/Monat beschränkt werden, um dem Risiko eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes vorzubeugen.

Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Vorsichtsmassnahmen

Häufige Nebenwirkungen der Triptane sind ein Engegefühl in Hals- und Brustregion, Benommenheit, Parästhesien, Schwindel, Müdigkeit und Flushing [3,9,15]. Almotriptan und Naratriptan waren in Metaanalysen mit den geringsten Nebenwirkungen vergesellschaftet [16]. Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit, Angina pectoris, einer unkontrollierten Hypertonie, peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, nach einem Herzinfarkt, einer transitorisch isch­ämischen Attacke oder einem Hirninfarkt sollten keine Triptane verwenden [9].

Bei der hemiplegischen Migräne und bei der Migräne mit Hirnstammaura sollen Triptane nicht eingesetzt werden. Die zugrunde liegende Hypothese ist, dass die neurologischen Symptome bei diesen beiden Migräneformen mit einer zerebralen Vasokonstriktion assoziiert sind, die durch die Gabe von Triptanen verstärkt werden könnte, was das Risiko eines migränösen Infarktes erhöht [17]. Retrospektive Studien konnten diese Theorie bislang allerdings nicht bestätigen [18]. 

Das Risiko eines Serotoninsyndroms bei Triptanen ist in Kombination mit einem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) gemäss Expertenmeinung als gering einzuschätzen [9]. 

Neue Medikamente

Ditane und Gepante sind die neue Generation von Medikamenten in der Akuttherapie der Migräne. Lasmiditan ist ein selektiver Agonist am Serotonin 5-HT1F-Rezeptor und hat im Gegensatz zu den Triptanen keinen vasokonstriktiven Effekt, weshalb es bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren zum Einsatz kommen könnte [19–22]. Die Gepante, sog. small molecules, zu denen Atogepant, Ubrogepant und Rimegepant [23,24] gehören, sind CGRP-Rezeptor-Antagonisten der zweiten Generation. Von diesen ist kürzlich Rimegepant in der Schweiz zu­ge­las­sen worden, wobei die Vergütungssituation und die Bedeutung in der Therapielandschaft noch zu zeigen sind.

Status migraenosus

Der Status migraenosus ist gemäss den ICHD-3-Kriterien eine Migräneattacke, die länger als 72 Stunden anhält und zu einer starken Beeinträchtigung führt. Meistens haben Patienten bis dahin keine relevante Symptomverbesserung durch die orale Akuttherapie erreichen können. Gemäss Expertenkonsensus werden Kortikosteroide für die Behandlung des Status migraenosus empfohlen [25], z.B. 100 mg Spiricort p.o. während drei Tagen. 

Medikamentöse Prophylaxe

Das Ziel der medikamentösen Prophylaxe ist die Reduktion der Häufigkeit, der Dauer und der Schwere der Migräneattacken [9]. Daneben kann die medikamentöse Prophylaxe das Ansprechen auf die Akuttherapie verbessern [26].

Die Indikation für eine medikamentöse Prophylaxe basiert auf der Häufigkeit der Attacken, der Einschränkung der Lebensqualität und dem Risiko eines Medikamentenübergebrauchs (Abb. 1) [9]. Daneben gibt es weitere nicht-evidenzbasierte Kriterien (Übersicht 1). Vor Beginn einer medikamentösen Prophylaxe sollten die Patienten über das Ziel und die Dauer einer solchen Therapie, die möglichen Optionen sowie deren Nebenwirkungen aufgeklärt werden. Wichtig ist auch, den zeitlichen Horizont aufzuzeigen, da die meisten medikamentösen Prophylaxen aufgrund der notwendigen Aufdosierungsphase meistens nicht sofort wirken, sondern erst einige Wochen bis Monate später [7]. Vorgängig sollten ebenfalls Komorbiditäten erfasst werden (z.B. arterielle Hypertonie, depressive Störung), welche bei der Wahl des Medikaments eine Rolle spielen könnten.

Eine medikamentöse Prophylaxe gilt typischerweise als wirksam, wenn eine 50%ige Reduktion der Migränetage [9,26], eine relevante Abnahme der Dauer und der Schwere der Attacken oder ein besseres Ansprechen auf die medikamentöse Akuttherapie [4] erreicht wurden. Für die Beurteilung der Wirksamkeit der CGRP-Antikörper gelten vor dem Hintergrund der Verlängerung einer Kostengutsprache spezielle Richtlinien. Letztendlich sollte aber auch der persönliche Eindruck der Patienten abgefragt werden, da diese den Nutzen selbst am besten abschätzen ­können.

Um das Auftreten von Nebenwirkungen zu reduzieren, empfiehlt es sich mit der kleinstmöglichen Dosis des Medikaments zu beginnen und alle 1–2 Wochen zu steigern, bis die Zieldosis oder die tolerierte Minimaldosis erreicht ist [4]. Die Wirksamkeit wird nach einer Therapiedauer von zwei Monaten unter der Zieldosis bzw. der tolerierten Dosis beurteilt. Bei den CGRP-(Rezeptor-)Antikörpern sollte die Wirksamkeit nach 3 und 6 Monaten evaluiert werden, bei der Behandlung mit Botulinumtoxin A nach 6–9 Monaten, d.h. nach drei Behandlungssitzungen [7].

Das Ansprechen der Therapie sollte mindestens mit einem Kopfschmerzkalender dokumentiert werden, in den die Patienten auch die Intensität der Kopfschmerzen und die Einnahme der Akutmedikation eintragen. Bei den traditionellen oralen Prophylaxen kann nach einer erfolgreichen Therapiedauer von 6–12 Monaten eine Therapiepause evaluiert werden (Therapieempfehlung der Schweizerischen Kopfschmerzgesellschaft 2021, [7]).

Tabelle 5 zeigt die Medikamente, für welche eine hohe wissenschaftliche Evidenz vorliegt [9]. Daneben gibt es weitere Medikamente, die als Prophylaxe eingesetzt werden, die eine geringere Evidenzlage aufweisen [9]:

• Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor (SNRI): Venlafaxin (75–150 mg/Tag), Duloxetin (30–60 mg/Tag)
• Blutdruckmedikamente: Lisinopril (20 mg/Tag) [27], Candesartan (8–16 mg/Tag) [28]
• Magnesium (20–25 mmol/Tag) [9]

Für die Betablocker Propanolol und Metoprolol, den Kalziumantagonisten Flunarizin und die anfallsunterdrückenden Medikamente Topiramat und Valproinsäure (off label und Schwangerschaftsverhütungsprogramm) sowie das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin ist die Wirksamkeit in kontrollierten Studien gut dokumentiert bzw. existiert eine gute wissenschaftliche Evidenz [9]. Sie gelten als Erstlinien­therapie in der medikamentösen Prophylaxe der Migräne. Botulinumtoxin A wurde kürzlich erst für die chronische Migräne zugelassen [29,30]; die Vergütungsfrage ist noch offen.

Die traditionellen oralen Prophylaxen wurden nicht spezifisch für die Migräne entwickelt und nicht selten kommt es zu limitierenden Nebenwirkungen, teilweise auch bevor die Zieldosis erreicht wird. Die Wahl des Präparats richtet sich nach der Wirksamkeit, der Präferenz des Patienten, dem Nebenwirkungsprofil und den Komorbiditäten [26]. Bei einem Patienten mit depressiver Verstimmung und Einschlafstörung wäre z.B. Amitriptylin als Prophylaxe zu erwägen, da die Nebenwirkung der Müdigkeit als positiver Nebeneffekt gegen die Einschlafstörung genutzt werden könnte. Bei einem übergewichtigen Patienten wiederum wäre Topiramat als Prophylaxe zu diskutieren, das als potenzielle Nebenwirkung einen Gewichtsverlust verursachen kann. Valproat ist teratogen, weshalb es bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht angewendet werden sollte.

CGRP-(Rezeptor-)Antikörper

Seit einigen Jahren gibt es als Zweitlinientherapie die monoklonalen Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor bzw. gegen CGRP, deren Wirksamkeit in der Prophylaxe der Migräne in mehreren Studien nachgewiesen werden konnte [31–38] (Tab. 6). In der Schweiz ist die Verschreibung der monoklonalen Antikörper an eine Limitatio geknüpft:

• Verschreibung des Medikaments nur durch einen neurologischen Facharzt möglich .
• Vorliegen einer chronischen Migräne (>15 Kopfschmerztage, davon mind. acht Migränetage, während den letzten drei Monate) oder hochfrequenten episodischen Migräne (mind. acht Migränetage innerhalb der letzten drei Monate).
• Frustrane Therapie mit mindestens zwei prophylaktischen Erstlinientherapien während drei Monaten oder Auftreten von relevanten Nebenwirkungen unter mindestens zwei prophylaktischen Erstlinientherapien oder Vorliegen von Kontraindikationen für alle Erstlinientherapien.

Nach einer einjährigen Therapiedauer wird eine Therapiepause gefordert. Hat der Patient während dieser Zeit innerhalb der nächsten sechs Monate einen Rückfall (acht Migränetage innerhalb 30 Tagen) kann ein erneutes Gesuch für eine 1-jährige Therapie eingereicht werden.

Nebenwirkungen und Vorsichtsmassnahmen

Grundsätzlich werden die CGRP-Antikörper gut vertragen. Häufige Nebenwirkungen sind lokale Schmerzen, Juckreiz und Entzündung im Bereich der Einstichstellen sowie Obstipation.

Kontraindikationen sind Überempfindlichkeit gegenüber der Substanz oder sonstige Bestandteile [9]. Während der Schwangerschaft dürfen keine CGRP-(Rezeptor-)Antikörper angewendet werden [9]. Weiterhin ist Vorsicht geboten bei Patienten und Patientinnen mit komorbidem Raynaud-Syndrom und arterieller Hypertonie. Die Zulassungsstudien haben meist Patienten über 65 Jahren von der Studienteilnahme ausgeschlossen, sodass die Sicherheit in dieser Gruppe noch nicht nachgewiesen wurde und Real-World-Studien abzuwarten sind.

Nicht-medikamentöse Therapie

Die nicht-medikamentöse Therapie beinhaltet Massnahmen, die man während der Attacke durchführen kann und auch als Prophylaxe. Patienten, die gegenüber einer medikamentösen Therapie zurückhaltend sind, können zunächst mit nicht-medikamentösen Massnahmen beginnen. Gleichzeitig werden diese Massnahmen auch ergänzend und parallel zur medikamentösen Therapie der Migräne empfohlen.

Oft kann es auch schon helfen, wenn man potenzielle Triggerfaktoren identifiziert und diese versucht zu vermeiden bzw. zu behandeln. Wir empfehlen beispielsweise Verhaltensmassnahmen wie z.B. die regelmässige Einnahme von Mahlzeiten (Vermeiden von Fasten), Behandlung von möglichen Schlafstörungen, regelmässige körperliche Aktivität (vor allem Ausdauersport) [39] und das Erlernen von Strategien zur besseren Stressbewältigung bzw. -reduktion.

Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, bei der gezielte Muskelgruppen angespannt und entspannt werden, basieren auf der Grundannahme, dass Migränepatienten eine erhöhte autonome Aktivierung haben, die durch die systematischen Entspannungsübungen reduziert werden kann [40]. 

Biofeedbackverfahren sind therapeutische Interventionen, um physiologische bzw. autonome Funktionen, die man sonst nicht bewusst wahrnimmt, mit technischer Hilfe aufzuzeichnen und dann visuell und/oder akustisch zurückzumelden und diese in Trainingssitzungen in die gewünschte Richtung zu beeinflussen [41]. Dadurch kann eine bessere Regulation von Anspannung und Entspannung erreicht werden.

Beide Verfahren wie auch die kognitive Verhaltenstherapie werden zur Prophylaxe der Migräne von den Schweizerischen und Deutschen Kopfschmerzgesellschaften empfohlen. Metaanalysen haben die Wirksamkeit dieser Verfahren nachgewiesen. Die Wirksamkeit ist untereinander vergleichbar [42].

Die nicht-invasiven Neurostimulationen des N. tri­geminus und des N. vagus gehören ebenfalls zu den nicht-medikamentösen Therapieoptionen der Migräne. Die externe Trigeminusnervstimulation des N. supraorbitalis und N. trochlearis (supraorbitale transkutane Neurostimulation) durch ein kleines Gerät (Cefaly) hat eine Wirksamkeit in der Akuttherapie wie auch als Prophylaxe der Migräne gezeigt [43,44]. Gemäss Hersteller kann das Gerät nach dem Erwerb für einen Monat getestet werden und, falls ohne Effekt, auch zurückgegeben werden.

Das Gamma-Core-Gerät stimuliert den N. vagus im Bereich des Halses (nicht-invasive transkutane Vagusnervstimulation). Die hierzu durchgeführten randomisierten placebokontrollierten Studien konnten keinen signifikanten Unterschied in der Reduktion der monatlichen Migränetage zeigen [45,46], weshalb wir es in der Praxis nur in Einzelfällen nutzen.

Für die Akupunktur existieren Übersichtsarbeiten [47], die deren Einsatz in der Akuttherapie wie auch als Prophylaxe als wirksame Option beurteilen. Allerdings ist die Qualität der einzelnen Studien mangelhaft, sodass keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden kann [9] Abbildung 1zeigt nochmals das Vorgehen hinsichtlich der medikamentösen Prophylaxe der Migräne. 

Therapie der menstruellen Migräne

Eine kurzfristige Prophylaxe kann bei der menstruellen Migräne mit/ohne Aura angewendet werden. Menstruelle Migräne ist gemäss ICHD-3-Kriterien definiert als: Migräneattacken mit/ohne Aura, die an den Tagen 1 ± 2 (d.h. Tag –2 bis +3) der Menstruation in mindestens zwei von drei Menstruationszyklen beginnen und zu keiner anderen Zeit des Zyklus. Dort kann eine Kurzprophylaxe mittels Einnahme von Naproxen 2× 500 mg und/oder ein lang wirksames Triptan (Frova­triptan oder Naratriptan) zwei Tage vor Einsetzen der Monatsblutung über insgesamt fünf Tage eingesetzt werden [9]. 

Therapie der Migräne während der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft, vor allem im 2. und 3. Trimester, nimmt die Anzahl der Migräneattacken bei den meisten Frauen ab [48,49]. Nach der Geburt erleben mehr als die Hälfte der Mütter wieder eine Zunahme der Migräneattacken, was teilweise auch zusätzlichen Triggerfaktoren wie Schlafmangel und Stress zugeschrieben werden kann [48].

Viele Medikamente, die man gerne gegen die Migräne einsetzen würde, dürfen während der Schwangerschaft nicht eingenommen werden. Das liegt daran, dass Schwangere i.d.R. von den randomisiert-kontrollierten Zulassungsstudien ausgeschlossen sind. Darüber hinaus besteht bei einigen Medikamenten sogar nachgewiesenermassen ein erhöhtes Risiko für fetale Entwicklungsstörungen und/oder Missbildungen bzw. Frühaborte [50]. Die meisten Daten zur Sicherheit der medikamentösen Therapie während der Schwangerschaft und Stillzeit kommen von Beobachtungsstudien mit all ihren Stärken und Schwächen.

Migräneattacken während der Schwangerschaft sollten, wenn möglich, in erster Linie mit nicht-medikamentösen Massnahmen behandelt werden wie Reizabschirmung, Ruhe und Entspannungsübungen. Bei starken Migräneattacken kann allerdings der Einsatz von Medikamenten notwendig sein. Die hierfür zugelassenen Medikamente sollten so kurz wie möglich angewendet werden, um potenzielle Risiken so gering wie möglich zu halten [50].

Grundsätzlich ist Paracetamol bislang das Analgetikum der Wahl während der Schwangerschaft. Neuere Daten deuten jedoch darauf hin, dass eine intrauterine Paracetamol-Exposition die fetale Entwicklung verändern kann und das Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen, reproduktive und urogenitale Störungen erhöht [51]. Der Einsatz von Paracetamol sollte daher auf eine möglichst kurze Periode beschränkt bleiben.

Im Gegensatz zu den Deutschen Kopfschmerzleitlinien sind wir in der Schweiz zurückhaltender mit dem Einsatz von NSAR und Triptanen während der Schwangerschaft (Therapieempfehlungen der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft 2021) und empfehlen als Mittel der Wahl den Einsatz von Paracetamol mit obigem Vorbehalt. NSAR wie Ibuprofen und Acetylsalicylsäure sollten insbesondere im dritten Trimenon nicht eingenommen werden aufgrund der Gefahr von Fehlgeburten und des vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli [50]. Für Triptane gibt es in mehreren Kohorten- und Registerstudien keine Hinweise, dass sie zu fetalen Fehlbildungen oder Schwangerschaftskomplikationen führen [9,50]. Für Sumatriptan liegen hierfür die meisten Daten vor, weshalb die Anwendung von Sumatriptan bei schweren Migräneattacken im Einzelfall diskutiert werden kann [9].

Die meisten medikamentösen Prophylaxen sind während der Schwangerschaft und Stillzeit kontra­indi­ziert und sollten während dieser Periode abgesetzt werden. Sollte aus medizinischer Sicht trotzdem eine medikamentöse Prophylaxe notwendig sein, wären Propanolol [50], Metoprolol und Amitriptylin [9] mögliche Präparate, allerdings sollten solche Entscheidungen zusammen mit dem behandelnden Gynäkologen getroffen werden mit den entsprechenden Vorsichtsmassnahmen und Überwachungen.

Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor dürfen nicht in der Schwangerschaft und Stillzeit angewandt werden. Bei Eintritt oder vor einer geplanten Schwangerschaft sollten diese abgesetzt werden. 

Stillzeit

Für die Stillzeit besteht die gleiche Problematik wie für die Schwangerschaft. Es liegen nur ungenügende Daten zu Sicherheitsaspekten vor, weshalb auch hier die Empfehlung von primär nicht-medikamentösen Massnahmen gilt.

Bei starken Migräneattacken ist der kurze Einsatz von Paracetamol und Ibuprofen erlaubt, da diese Medikamente nur in geringen Mengen in die Muttermilch übergehen, sodass auch keine Unterbrechung des Stillens notwendig ist [50,52]. Eletriptan und Sumatriptan sind ebenfalls während der Stillzeit möglich. Propanolol und Magnesium können als medikamentöse Prophylaxe angewendet werden [50]. Alle anderen Präparate sollten während der Stillzeit nicht eingenommen werden.

Take-Home-Messages

• Die Diagnose der Migräne wird klinisch gestellt mithilfe der ICHD-3-Kriterien und unter Berücksichtigung von möglichen Red Flags.
• Die medikamentöse Akuttherapie sind bei einer unbehandelten Migräne zunächst NSAR oder Analgetika. Bei unzureichendem Ansprechen oder mittel- bis starken Migräneattacken sind Triptane Mittel der Wahl.
• Eine medikamentöse Prophylaxe kann bei 3 oder mehr Migräneattacken pro Monat, die trotz adäquater Akuttherapie zu einer relevanten Einschränkung führen, diskutiert werden.
• Amitriptylin, Flunarizin, Propanolol, Metoprolol und Topiramat gelten als Erstlinientherapie.
• Valproat ist off label, hat aber ebenfalls eine hohe Evidenz für die Wirksamkeit als Prophylaxe der Migräne.
• Topiramat und v.a. Valproat sind teratogen und sollten nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter eingesetzt werden.
• Zu den Zweitlinientherapien für die medikamentöse Prophylaxe der Migräne gelten monoklonale CGRP-(Rezeptor-)Antikörper (Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab, Eptinezumab) und Botulinumtoxin A (allerdings nur für die chronische Migräne zugelassen).
• Die nicht-medikamentösen Therapie (Verhaltenstherapie, Entspannungsverfahren, Biofeedback, Neurostimulatoren) wird ergänzend zur medikamentösen Therapie der Migräne empfohlen. 

Literatur:

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InFo RHEUMATOLOGIE 2024; 6(1): 10–19

Autoren

• Dr. med. Hana You 
• Prof. Dr. med. Christoph J. Schankin 

Publikation

• INFO RHEUMATOLOGIE