Bei gesicherter Diagnose schweren Asthmas kann eine Zusatztherapie mit monoklonalen Antikörpern erwogen werden. Dazu stehen zurzeit phänotypenabhängig anti-IgE- oder anti-IL5-Antikörper zur Verfügung. Konsensusempfehlungen raten zu Verlaufsbeobachtung und gegebenenfalls einer Anpassung des Therapieregimens.
Anhand eines Fallbeispiels veranschaulichte Prof. Dr. Christian Taube, Direktor der Pneumologie am Universitätsklinikum Essen (D), im Rahmen des DGIM 2019 [1] unter anderem die Relevanz von Diffusionskapazität als differenzialdiagnostischem Parameter. Bei der 55-jährigen Patientin, welche nie geraucht hat, kam es wiederholt zu Dyspnoe unter Belastung. Die bisherige Behandlung erfolgte mit inhalativem Steroid in fixer Kombination mit langwirksamem beta-2-Sympathomimetikum. Im Verlauf sind wiederholt akute Veschlechterungen der Beschwerden aufgetreten, was eine Behandlung mit systemischen Steroiden notwendig machte, um eine deutliche Besserung zu erzielen. Eine Bodyplethysmografie ergab folgende Befunde: obstruktive Atemwegserkrankung, schwere Obstruktion und Lungenüberblähung. Folgende weiteren diagnostischen Abklärungen wurden vorgenommen: Diffusionskapazität, Röntgenthorax, Messung des Stickstoffmonoxides in der Ausatemluft, Allergietestung. «Bei der COPD gibt es bei den meisten Patienten ein ausgeprägtes Emphysem und damit ist auch die Diffusionskapazität vermindert – das ist einer der sensitivsten Funktionsparameter», erläuterte der Referent. Um ein Karzinoid auszuschliessen, sollte man zudem bei solchen Beschwerden stets eine pulmonale Bildgebung durchführen. Bei der Patientin im Fallbeispiel konnte durch dieses diagnostische Prozedere die folgende Diagnose gestellt werden: schwergradiges Asthma bronchiale; rezidivierende Exazerbationen mehr als dreimal jährlich; keine Sensibilisierung nachweisbar; keine ASS(Acetylsalicylsäure)-Intoleranz.
Eosinophilenzahl entscheidend für Indikationsstellung
Bei Vorliegen der gesicherten Diagnose schweren Asthmas ist abzuwägen, ob eine Behandlung mit monoklonalen Antikörpern in Betracht zu ziehen ist. Zum jetzigen Zeitpunkt sind die folgenden beiden Wirkstoffklassen zugelassen (Übersicht 1):
- anti-IgE (Omalizumab) für die Indikation von schwerem persistierendem allergischem Asthma bronchiale (Exazerbation, deutliche Obstruktion und Sensibilisierung auf ganzjähriges Allergen, z.B. Hausstaubmilben oder Aspergillus)
- anti-IL5 (Mepolizumab, Reslizumab) für die Indikation von schwerem eosinophilem Asthma (eosinophile Entzündung). Für den Nachweis einer eosinophilen Entzündung sei das Differenzialblutbild eine ökonomische und praktikable Methode, wobei nicht der prozentuale Anteil der Eosinophilen, sondern die absolute Zahl eosinophiler Granulozyten wichtig sei in diesem Kontext. Eosinophilie im Blut ist ein gut belegter Biomarker und erhöhte Eosinophilenzahl korreliert mit einer höheren Häufigkeit schwerer Exazerbationen, einer schlechteren Kontrollierbarkeit der Erkrankung und einer besseren Response auf anti-eosinophile Therapie [2].
Response-abhängige Langzeittherapie möglich
Gemäss Buhl et al. [2] sind weitere Evaluationsstudien erforderlich zur Wirksamkeit von Antikörper-Therapie bei verschiedenen Subpopulationen von Patienten mit schwerem eosinophilem Asthma. Es handelt sich um nicht-kurative Zusatztherapien, sodass Kritierien für einen Therapiewechsel oder -abbruch wichtig sind. Die europäische Experten-Taskforce hat folgenden Algorithmus ausgearbeitet (Abb. 1): Bewertung der Response nach einer Therapiemindestdauer von 4 Monaten – bei «Super-responders» kann die Therapie fortgesetzt werden; «Intermediate-responders» sollten die anti-IL5-Antikörper-Therapie für 1 Jahr weiterführen und dann eine erneute Bewertung der Response durchführen oder einen Wechsel auf eine andere Antikörper-Therapie vornehmen; bei «Non-responders» sollte die anti-eosinophile Therapie abgebrochen werden. Die Frage, ob anti-IL5-Antikörper-Therapie in Zukunft zu einem verminderten Einsatz oder gar einer Elimination oraler Kortikosteroide führen kann, ist zum jetztigen Zeitpunkt nicht beantwortbar. Dass bei Patienten mit schwerem Asthma im Vergleich zu solchen mit einer moderaten Ausprägung und Nicht-Asthmatikern Beschwerden, die mit systemischer Kortikosteroidtherapie assoziiert sind, signifikant häufiger auftreten, konnte hingegen in einer grossangelegten britischen Studie empirisch belegt werden (93% vs. 78% vs. 64%; p<0,001) [5]. Bei schwerem Asthma waren die Morbiditäsraten bezüglich Beschwerden, die mit systemischer Kortikosteroidtherapie assoziiert sind, im Vergleich zu einer moderaten Form von Asthma signifikant höher (Typ-2-Diabetes 10% vs. 7%, OR=1,46; 95%-KI: 1,11–1,91; p<0,01; Osteoporosis 16% vs. 4%, OR=5,23; 95%-KI: 3,97–6,89; p<0,001; dyspeptische Störungen (einschliesslich gastrische/duodenale Ulzerationen) 65% vs. 34%, OR=3,99; 95%-KI: 3,37–4,72; p<0,001; Katarakte 9% vs. 5%, OR=1,89; 95%-KI: 1,39–2,56; p<0,001) [5].
anti-IL-5 Antikörper in Zukunft auch für EGPA eine Option?
Dass eine Behandlung mit anti-IL5-Antikörpern zukünftig auch eine therapeutische Option bei der Behandlung der Eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA; früher bekannt als Churg-Strauss-Syndrom) darstellen könnte, zeigte Prof. Dr. Dr. med. Claus Kroegel, Leiter des Funktionsbereichs Pneumologie am Universitätsklinikum Jena, anhand eines Fallbeispieles auf (Kasten Fallbeispiel) [6].
Bei der 55-jährigen Patientin mit schwer-gradigem allergischen Kortison-abhängigen Asthma bronchiale bei polyvalenter allergischer Sensibilisierung traten zehn Monate nach Beendigung der Therapie mit Omalizumab im Oktober 2015 rezidivierende Parästhesien an beiden Fusssohlen sowie anhaltende Schmerzen in den Fusszehen und Fingerkuppen auf. Anschliessend wurde eine Behandlung mit 10 mg MTX pro Woche s.c. eingeleitet. Im Verlauf sollte die Patientin die Kortisondosis von 10 mg/Tag langsam reduzieren (7,5 mg für 2 Monate, anschliessend 5 mg für 2 Monate, dann in 1 mg Schritten weiter reduzieren). Bei der Kontrolle 4 Monate später gab die Patientin eine leichte Besserung der Dyspnoe und des Hustens an. Die Parästhesien waren jedoch progredient und jetzt kontinuierlich vorhanden (Vorderfüsse, Fusssohlen, Zehen, Finger). Eine Reduktion der oralen Kortisondosis unter 7,5 mg/Tag war nicht möglich gewesen. Zudem kam es zu zwei Exazerbationen, die jeweils Kortisonpulse erforderten. Im Februar 2017 wurde eine Behandlung mit 10 mg MTX pro Woche s.c. beendet und eine Behandlung mit dem anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab (100 mg pro Monat) eingeleitet; die Kortisontherapie sollte fortgeführt werden. Bei der Kontrolle 6 Monate später gab die Patientin eine deutliche gesundheitliche Besserung an. Dyspnoe und Husten seien nur noch selten vorhanden, sie fühle sich körperlich wieder leistungsfähig und könne frei durchatmen. Die Rhinosinupathie sei verschwunden, die Parästhesien im Bereich der Fusssohlen zurückgegangen. Die Kortisondosis habe sie auf 5 mg reduziert, Kortisonimpulse habe sie nicht mehr benötigt. Gemäss eigener Auskunft geht es der Patientin in der Folge hervorragend.
Die Diagnose Eosinophilen-assoziierte Erkrankung, wie bespielsweise EGPA, werde oft durch den Bedarf an oralen Kortikosteroiden erschwert, erklärte der Referent. Die Manifestation der typischen Symptome, insbesondere der Vaskulitis, der Lungenveränderungen und der Eosinophilie, werde hierdurch unterdrückt. In diesem Fall habe die extrapulmonale Manifestation (Parästhesien als Vaskulitis-Äquivalent), die Erhöhung des IgG4 und schliesslich das Ansprechen auf eine anti-Eosinophilen-Therapie zur Diagnose geführt. IgG4 lasse sich in der Hälfte der Patienten mit EGPA nachweisen, die Bedeutung dieses Immunglobulins in diesem Kontext ist jedoch zum jetzigen Zeitpunkt noch unklar.
Literatur:
- DGIM: Prof. Dr. Christian Taube, Direktor der Pneumologie am Universitätsklinikum Essen, Folienpräsentation: Eosinophile: 125. Kongress DGIM, Wiesbaden, 4. Mai 2019.
- Buhl R, et al.: Severe eosinophilic asthma: a roadmap to consensus. Eur Respir J 2017; 49: 1700634.
- Ortega H, et al.: Blood eosinophil counts predict treatment response in patients with severe eosinophilic asthma. J Allergy Clin Immunol 2015; 136 (3): 825–826.
- Taube C, et al.: Bronchial asthma: is personalized therapy on the horizon? Allergo J Int 2014; 23(7): 246–251.
- Sweeney J, et al.: Thorax 2016; 71(4): 339–346.
- DGIM: Prof. Dr. Dr. med. Claus Kroegel, Leiter des Funktionsbereichs Pneumologie am Universitätsklinikum Jena, Folienpräsentation: Eosinophile: 125. Kongress DGIM, Wiesbaden, 4. Mai 2019.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2019; 2(1): 21–22
Autoren
- Mirjam Peter, M.Sc.
Publikation
- INFO PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE
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